Séance en hémicycle du lundi 20 novembre 2023 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte.
La séance est ouverte à vingt et une heures trente.
Suite de la discussion d'une proposition de loi
Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s'arrêtant à l'amendement n° 54 , à l'article 9.
Je rappelle que des scrutins publics ont été demandés sur les amendements n° 54 et 1309 , ainsi que sur l'article 9.
Les scrutins sont annoncés dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n° 54 et 55 , qui peuvent faire l'objet d'une présentation groupée.
L'amendement n° 54 porte un numéro symbolique : celui de mon département, la Meurthe-et-Moselle. Rien que pour cette raison, j'espère qu'il recueillera un avis favorable !
Plus sérieusement, l'article 9 pose une vraie question, à savoir l'obligation alimentaire des petits-enfants. Les débats de cet après-midi ont montré la nécessité et l'urgence d'une loi sur le grand âge, pour accompagner le vieillissement de la population, et la perte d'autonomie de nos aînés qui en découle parfois.
Vous nous avez donné rendez-vous, madame la ministre des solidarités et des familles, même si vous n'avez pas encore précisé la date. On connaît l'adage : les promesses…
…qui les croient !
Vous avez cependant pris de nombreux engagements cet après-midi. J'espère que vous les tiendrez, puisque votre prise de fonction est récente !
Quoi qu'il en soit, je partage votre intérêt pour la question de l'obligation alimentaire des petits-enfants. L'amendement n° 54 vise à plafonner la contribution des descendants afin d'allier solidarité intergénérationnelle et charge financière soutenable pour les jeunes actifs. Il tend également à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l'opportunité, s'agissant de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) aux personnes âgées, de mettre en place un barème fixant le montant maximum de l'aide pouvant être versée par les petits-enfants et leurs descendants.
L'amendement n° 55 diffère quelque peu du précédent dans sa formulation. Il s'agit de fixer non plus un barème établissant le montant maximum de l'aide, mais plus simplement un plafond à ce montant. À votre bon cœur ! Que vous préfériez la Meuse ou la Meurthe-et-Moselle, il faudra choisir !
Sourires.
Avis défavorable sur ces deux amendements. Vous souhaitez, monsieur Bazin, plutôt que de supprimer l'obligation alimentaire pour les petits-enfants, établir un barème ou un plafond. Cela ne nous semble pas à la hauteur de notre objectif de simplification et de justice.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et des familles, pour donner l'avis du Gouvernement.
Même avis sur les deux amendements.
Vous me dites, madame la rapporteure Cristol, que mes amendements ne sont pas au niveau.
Je me suis pourtant inspiré de l'article 8 de la présente proposition de loi – demandant un rapport au Gouvernement –, qu'avait défendu Mme la rapporteure Vidal.
Si c'est le moyen pour le Gouvernement de préciser le dispositif, afin d'harmoniser le droit en limitant la contribution des petits-enfants, cela me semble une bonne piste – je n'ai fait que reprendre votre méthode !
Votre proposition de loi était principalement constituée de demandes de rapports. Compte tenu des questions soulevées par cet article 9, auxquelles vous n'avez pas répondu, ce rapport permettra d'aboutir à une solution sûre ; peut-être proposera-t-il, plutôt que de modifier le code de l'action sociale et des familles – qui renvoie lui-même au code civil –, d'établir un barème annulant la contribution des petits-enfants. Cela fera alors consensus. Si la fixation d'un plafond – symbolique – du montant de l'aide fournie s'avère une meilleure mesure, nous nous retrouverons également en atteignant l'objectif sans modifier les codes susmentionnés, comme le prévoit l'article 9 dans sa version actuelle. Notre objectif est commun, je vous appelle simplement à la vigilance.
Une demande de rapport permettra, à l'occasion de la navette parlementaire, d'affiner la réflexion et d'aboutir à une solution alliant solidarité intergénérationnelle et préservation du pouvoir d'achat des petits-enfants.
Je ne voterai pas les deux amendements. Toutefois, j'indique à M. Bazin, qui veut soumettre l'ASH à un barème, que cette piste était, parmi d'autres, explorée dans mon rapport, remis en juin dernier à la Première ministre, Garantir la prise en charge des personnes âgées en établissement, encadrer leur reste à charge.
J'appelle également son attention sur le fait que ce qu'il présente comme une bonne mesure ne concerne qu'une toute petite partie des résidents en Ehpad : 109 000, parmi les plus modestes, puisque l'obligation alimentaire ne s'applique qu'aux personnes demandant l'ASH. Le taux de non-recours à cette aide est énorme, précisément du fait de cette obligation alimentaire, et parce que cette aide peut être récupérée sur la succession du bénéficiaire.
À quoi bon défendre une aide qui concerne un si faible nombre de nos aînés ? Mieux vaudrait privilégier une aide universelle, dégressive selon les revenus, versée à tous les résidents en Ehpad, indépendamment du statut et du mode de financement des établissements. Ce lien entre financement des établissements et aide aux résidents n'a effectivement pas lieu d'être.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 55
Nombre de suffrages exprimés 55
Majorité absolue 28
Pour l'adoption 16
Contre 39
L'amendement n° 54 n'est pas adopté.
L'amendement n° 55 n'est pas adopté.
Cet amendement du groupe Démocrate contient deux dispositions.
La première vise à remplacer, dans l'article L. 132-6 du code de l'action sociale et des familles, l'âge de 12 ans par celui de 18 ans. Cet article dispose que les enfants ayant été retirés à leurs parents, pendant une durée au moins égale à trente-six mois durant leurs douze premières années, sont exonérés de l'aide alimentaire aux ascendants. Cela couvre donc les cas où le placement de l'enfant intervient avant l'âge de 12 ans. Or il n'y a pas de raison que ceux qui sont placés entre 12 et 18 ans ne bénéficient pas de l'exonération de l'aide alimentaire aux ascendants.
La seconde disposition prévoit une dispense de l'aide alimentaire aux ascendants lorsque l'un des parents a été condamné pour avoir été, sur son conjoint, auteur, co-auteur ou complice d'un crime ou d'une agression sexuelle. En effet, il n'y a rien de pire, lorsqu'un parent a tué l'autre parent, que d'obliger l'enfant à fournir une aide alimentaire au parent assassin.
Je vous remercie, madame Goulet, pour votre amendement. Le sous-amendement de précision vise à compléter le dernier alinéa de votre amendement par les mots suivants : « au parent condamné ». En effet, il faut veiller à ne pas priver le parent qui n'est pas condamné de son droit à l'aide alimentaire.
Merci, madame Goulet, pour votre amendement. C'est une question de bon sens, et surtout de justice, que de dispenser des enfants ayant été victimes de l'obligation alimentaire vis-à-vis d'un parent bourreau. Il en va de même lorsqu'il y a eu des violences, de la part d'un parent à l'égard de l'autre parent, et qu'une condamnation a été prononcée. J'espère que cet amendement, avec la précision apportée par la rapporteure – seul le parent condamné doit être privé de l'aide –, sera adopté à l'unanimité. Avis favorable à l'amendement n° 1309 sous-amendé.
Je remercie à mon tour Mme Perrine Goulet pour cet amendement.
L'article 207 du code civil prévoit déjà les exonérations évoquées, mais à condition de saisir un juge. Si la disposition figure dans la loi, cette saisie ne sera plus nécessaire : les règlements départementaux la prévoiront expressément. C'est donc un très bon amendement.
Nous voterons également l'amendement. Une question cependant : l'obligation alimentaire pour les enfants s'appliquant également aux gendres et belles-filles – même séparé de fait, sans que le divorce n'ait été prononcé, on peut être recherché pour contribuer à l'aide alimentaire de ses beaux-parents –, l'interprétation de l'exonération évoquée sera-t-elle extensive ?
Le sous-amendement n° 1411 est adopté à l'unanimité.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 63
Nombre de suffrages exprimés 63
Majorité absolue 32
Pour l'adoption 63
Contre 0
L'amendement n° 1309 , sous-amendé, est adopté.
L'amendement n° 52 , de repli par rapport aux amendements n° 54 et 55 défendus précédemment, prévoit – sans demander aucun rapport au Gouvernement – que le montant de l'aide alimentaire fournie par les petits-enfants ne puisse être supérieur à un montant fixé par décret.
L'amendement n° 53 prévoit, quant à lui, qu'un décret détermine un barème fixant le montant maximum de l'aide pouvant être fournie par les petits-enfants et leurs descendants. Ce barème doit être progressif et tenir compte des revenus des petits-enfants et des ascendants.
Je souhaiterais revenir aux remarques de Mme Pires Beaune, qui sont très justes, et qui appellent une réponse globale. Nous traitons ici un aspect – l'aide sociale à l'hébergement –, mais nous voyons bien que pour répondre au défi du grand âge, il faut résoudre la question des moyens.
C'est une vraie question, et je ne suis pas sûr que nous soyons d'accord sur le montant des moyens à engager. Cependant, faire l'impasse sur cette question nous empêchera de relever ce défi de long terme. Le besoin de financements est indéniable ; nous devons déterminer comment le couvrir, en le conciliant avec le souci de la solidarité intergénérationnelle, et avec le souhait de conserver notre système de protection sociale, qui vient en aide à ceux qui en ont besoin.
En l'occurrence, nous voyons bien qu'il existe plusieurs stratégies et tactiques. Certaines personnes ayant très bien gagné leur vie auront tout utilisé sans s'être constitué de patrimoine avant de bénéficier finalement de l'ASH. D'autres, aux revenus moins élevés, auront à l'inverse beaucoup épargné pour la suite, et verront leur patrimoine utilisé pour financer leur fin de vie. Est-ce juste ? Je ne le pense pas.
Alors que nous avons débattu des retraites et que nous discuterons d'un projet de loi de programmation sur le grand âge qui inclura la question des aidants, il nous faut résoudre ce problème en adoptant une pratique vertueuse.
Nous allons effectivement pouvoir tirer de nombreux enseignements du rapport très complet de notre collègue Christine Pires Beaune. Je me permets néanmoins de vous dire, monsieur Bazin, que ces deux amendements, qui visent à fixer respectivement un montant maximal et un barème à l'aide pouvant être fournie par les enfants et les petits-enfants, ne sont pas non plus à la hauteur de l'enjeu. Comme je l'ai dit précédemment, nous souhaitons simplifier les choses et supprimer, dans un souci de justice, le recours aux petits-enfants pour subvenir aux besoins de leurs grands-parents. Voilà pourquoi l'avis de la commission est défavorable sur ces deux amendements, même si nous nous retrouvons sur de nombreux éléments.
Par cohérence avec mes avis sur les amendements n° 54 et 55 , je serai également défavorable à ces deux-ci.
Au-delà de la question posée par le rapport de Christine Pires Beaune sur l'habilitation à l'aide sociale, il me semble que vos interrogations, monsieur Bazin, portent au fond sur l'actualisation des droits familiaux. Nous constatons en effet que notre politique familiale demeure à certains égards figée dans les années 1970 ou 1980, soit une époque où ne se posaient pas avec la même prégnance les questions relatives à la solidarité intergénérationnelle, aux enfants et aux petits-enfants, ou encore, mais la liste n'est pas exhaustive, au recours sur succession.
Voilà les enjeux auxquels nous devons nous attaquer, c'est-à-dire ceux ayant trait à la gouvernance et au financement du grand âge, mais aussi, de manière plus large, à la réactualisation des droits familiaux eu égard à ce que sont désormais les familles et à ce que doivent être les solidarités en leur sein. Je souhaite en tout cas que nous ouvrions ce chantier ensemble.
Même si votre manière de donner l'avis de la commission est très agréable, madame la rapporteure, il n'est pas très sympathique de dire que mes amendements ne sont pas à la hauteur des enjeux.
En réalité, c'est l'ensemble de la proposition de loi qui n'est pas à la hauteur. Elle porte en grande partie sur la gouvernance, mais ne prévoit pas de moyens.
Si l'on peut harmoniser le fonctionnement de l'ASH par le bas en supprimant l'obligation alimentaire pour les petits-enfants, il va de soi que ce n'est pas ainsi que nous nous montrerons à la hauteur si l'équation générale n'est pas résolue. Sans prétendre que mes propositions sont suffisantes ni même pertinentes, je souligne la nécessité d'avoir un débat d'ensemble.
Par ailleurs, vous utilisez toujours des mots qui nous font plaisir, madame la ministre,…
C'est mieux que l'inverse !
…mais quand nous avons dit, lors de l'examen de la réforme des retraites, qu'il fallait harmoniser les droits familiaux et les pensions de réversion par le haut, vous nous avez répondu que nous verrions cela plus tard. Cela n'a pas été fait. Or au moment de financer le grand âge, nous voyons bien que la question des pensions de réversion est fondamentale puisqu'elle permet en partie de résoudre l'équation.
Enfin, si nous n'améliorons pas les droits familiaux, notamment ceux des mères de famille dont le taux d'emploi est divisé par deux dès lors qu'elles ont un troisième enfant, nous ne résoudrons pas la question de leurs ressources lorsqu'elles atteindront le grand âge.
Nous voyons donc bien que tout est lié. C'est d'ailleurs l'une des difficultés que présente le texte : certaines mesures vont dans le bon sens, mais ne voyons pas la cohérence de l'ensemble. Cela étant, pour accélérer nos débats, je retire ces deux amendements.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 76
Nombre de suffrages exprimés 76
Majorité absolue 39
Pour l'adoption 54
Contre 22
L'article 9, amendé, est adopté.
Cet article 10 prévoit un rapport qui viendra établir ce que nous savons déjà, à savoir que le recouvrement sur la succession des bénéficiaires de l'ASH est l'une des premières causes du non-recours à cette allocation. Il s'agit d'une injustice criante ! L'ASH est la seule prestation sociale à donner lieu à une récupération sur succession dès le premier euro. Pour d'autres prestations, comme celles relatives aux aides à domicile, le seuil de récupération est en effet fixé à 46 000 euros.
Dans la mesure où, vous le constaterez, le Gouvernement se montre assez flou sur cette question, nous proposerons de fixer le seuil de récupération sur succession à 100 000 euros s'agissant de l'ASH, voire de le supprimer totalement, afin de lutter contre le non-recours à cette prestation.
Nous espérons que le Gouvernement nous proposera des solutions. Dans le cas contraire, vous pourrez toujours adopter nos amendements.
Il nous faut un éclairage sur l'aide sociale à l'hébergement qui, je l'ai dit tout à l'heure, est un dispositif obsolète. Dans le prolongement de nos propositions de longue date, lesquelles ont été confirmées par l'excellent rapport de ma collègue Christine Pires Beaune, nous devrions envisager sa refonte globale.
Pour ce faire, cependant, il faut mieux en connaître les tenants et aboutissants. La proposition de loi n'ayant pas fait l'objet d'une étude d'impact, il n'est pas inutile d'avoir en tête certains éléments. L'obligation alimentaire, dont nous parlons depuis cet après-midi, représente environ 100 millions d'euros à l'échelle de l'ensemble du pays. La récupération sur succession, elle, représente 200 millions d'euros, tandis que le coût net pour les départements s'élève à 1,3 milliard, somme dont ils s'acquittent sur leurs crédits, sachant qu'ils récupèrent environ 700 millions par an sur les ressources des résidents.
S'il faut que nous fassions le point de manière globale sur l'ASH, je précise que cette démarche doit s'inscrire dans la perspective de la création d'une prestation unique. S'il voit le jour, le rapport prévu à cet article doit servir à préparer la future loi de programmation sur le grand âge et, je le répète, préfigurer la fusion de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), des aides au logement, de l'aide sociale à l'hébergement et de la fameuse réduction d'impôt en établissement d'hébergement.
Se pose en outre la question de l'habilitation à l'aide sociale, laquelle détermine le montant de la facture dans les Ehpad. Je vous entendais en parler ce matin, madame la ministre, précisant que 80 % des établissements sont habilités, ce qui permet aux présidents de conseil départemental d'encadrer et de réguler les tarifs. Il faut désormais ouvrir la voie à une modulation de la tarification en fonction des ressources des résidents : ce chantier doit être prolongé.
Et je terminerai en vous demandant une chose, madame la ministre.
Les deux minutes imparties étant déjà écoulées, veuillez être bref, cher collègue.
Le dernier rapport consacré à ces questions a été élaboré par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2019, mais n'a pas été rendu public pour une raison qui m'échappe. J'estime que l'ensemble des parlementaires seraient éclairés par ce document relatif à l'habilitation à l'aide sociale et à l'aide sociale à l'hébergement, que je vous invite donc à publier. Pour ma part, j'ai pu le consulter, mais je suis sûr que tous mes collègues en seraient des lecteurs attentifs.
Cet amendement de mon collègue Stéphane Viry a pour objet de supprimer cet article, et ce pour une raison simple : nous disposons déjà d'un grand nombre de rapports relatifs au grand âge. M. Guedj, qui vient de s'exprimer, est l'auteur de l'un d'eux.
Mme El Khomri en a rédigé un. Bref, nous n'en manquons pas.
En revanche, nous avons besoin d'une vraie politique publique. Aussi serait-il assez paradoxal qu'au lieu d'avancer sur le fond, le Gouvernement se contente de rédiger un nouveau rapport.
Madame la rapporteure, j'ai envie de vous donner un avis défavorable sur cet article, qui n'est pas à la hauteur ! Il prévoit seulement que le Gouvernement rédigera un rapport. On peut se demander en quoi celui-ci aidera à bâtir la société du bien vieillir.
Au fond, cet article nous amène à nous interroger au sujet de l'ASH, en vue de faire évoluer le dispositif. À cet égard, madame la ministre, je me demande pourquoi vous n'avez pas déposé d'amendement, alors que vous l'avez fait sur l'article 8.
Quelles sont vos intentions ? Souhaitez-vous relever le seuil de recouvrement sur la succession des bénéficiaires, qui s'élève actuellement à 46 000 euros ? Quels freins voulez-vous lever pour améliorer le taux de recours à cette aide ? Je ne vous demande pas de donner des réponses aujourd'hui, mais en leur absence nous ne pourrons construire un modèle pour le grand âge étant donné que, pour nos Ehpad, nous voyons qu'il s'agit d'une vraie difficulté.
J'en profite pour rebondir sur un autre sujet : notre difficulté à faire contribuer les obligés alimentaires, qu'il s'agisse des petits-enfants, mais aussi des enfants. Il s'agit d'ailleurs d'une source de tension familiale assez importante. Nous n'avons pas résolu ce point, sachant que vous avez émis le souhait que les personnes âgées ne pèsent pas sur leurs enfants, et encore moins sur leurs petits-enfants. Quel modèle notre nation devrait-elle donc défendre en la matière pour apporter aux seniors les soins dont ils ont besoin dans des conditions dignes, tout en assurant la solidarité ? Si nous ne résolvons pas cette question, nous aggraverons encore davantage les fractures sociales et territoriales de notre pays.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l'amendement n° 441 .
Ça a été dit, depuis six ans, la commission des affaires sociales n'a eu de cesse d'étudier des rapports sur la question du grand âge. Il me semble donc que nous avons suffisamment de matière et qu'il n'est pas nécessaire de produire des rapports supplémentaires. Utilisons ceux dont nous disposons déjà, mettons en avant le travail des députés sérieux qui ont travaillé sur ce sujet, et appliquons les préconisations des rapports.
La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l'amendement n° 910 .
Si les rapports réglaient les problèmes, il y a longtemps que celui du grand âge serait derrière nous, tant il y en a sur cette question. Cependant, aucun ne nous a permis d'avancer. C'est bien de faire de la communication et d'afficher ses préoccupations, mais cela ne suffit plus aux personnes âgées, et cela ne permet pas de traiter le problème du grand âge. Élaborer un nouveau rapport, dans lequel les mêmes choses seraient répétées, serait une manière très limitée de traiter les enjeux essentiels de l'hébergement, de l'accompagnement et des soins à domicile. Je suis désolée, madame la rapporteure, mais ce n'est pas un autre rapport qui apportera les solutions à ces questions.
Au total, sept amendements visant à supprimer l'article 10 ont été déposés, et j'y adhère totalement. En effet, depuis la rédaction de la proposition de loi, l'excellent rapport de notre collègue Pires Beaune sur le reste à charge en Ehpad a été rendu public en juin dernier ; il propose des solutions. Dans ce contexte, il n'est pas utile de demander un rapport supplémentaire au Gouvernement : il convient plutôt d'étudier les recommandations et les différents scénarios ayant été proposés. Je suis donc favorable à ces amendements de suppression.
Je n'ai pas la réponse à votre question, monsieur Guedj, mais dès lors qu'une mission a été assignée à l'Igas, il faut évidemment que le rapport qui en a découlé soit rendu public. Le Gouvernement n'en épousera pas nécessairement toutes les recommandations, mais nous devons aux parlementaires la transparence sur les différents rapports produits. Je demanderai donc la publicité du document auquel vous avez fait référence.
Par ailleurs, je serai également favorable à ces amendements de suppression de l'article 10, eu égard au rapport très récent de Christine Pires Beaune, mais aussi à celui publié en novembre 2022 par le Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA) intitulé Revenus, dépenses contraintes et patrimoine des seniors – Une utilisation pour penser l'accessibilité financière aux Ehpad, résidences autonomie et résidences services seniors. Il me semble en effet que nous avons suffisamment de matière. On attend du Gouvernement qu'il agisse plutôt que de rédiger un nouveau rapport.
J'espère que cette jurisprudence vaudra également à la fin de l'examen des articles de la proposition de loi, lorsque nous discuterons de la cinquantaine d'amendements visant à demander au Gouvernement des rapports, qui ne me semblent pas plus utiles.
Je ne comprenais pas vraiment l'objet de l'article mais il est vrai que nous avons commencé à examiner la proposition de loi en avril. Depuis, nous avons publié notre rapport. Il ne faut également pas oublier le rapport évoqué par Jérôme Guedj – dont il a demandé communication – de Mme Fourcade et M. Robineau d'avril 2019, qui décline plusieurs scénarios de correction ou de suppression de l'ASH. En outre, Mme la ministre l'a évoqué, nous disposons du rapport du Haut Conseil. Nous avons donc tout ce qu'il faut pour trancher.
Je le rappelle, le taux de non-recours à cette aide sociale – 80 % – est extrêmement élevé. Pourtant, 76 % des personnes concernées ne disposent pas des revenus mensuels nécessaires au paiement du reste à charge. Il faut refondre le dispositif, mais nous tournons autour du pot depuis le début de nos débats. La véritable question est celle du financement.
Madame la ministre, vous souhaitez lancer une mission – vous avez raison – et je vous en remercie ; nous sommes disponibles pour travailler. Le temps n'est-il pas venu d'une conférence de financement sur le grand âge ?
Depuis des années, nous connaissons les besoins, à domicile, dans le secteur des résidences et logements intermédiaires – encore à défricher – ou en Ehpad, mais nous achoppons sur les pistes de financements nouveaux. Quels nouveaux moyens acceptons-nous de dégager pour prendre en charge dignement nos aînés ?
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe LFI – NUPES.
Par petits bouts, je l'ai dit, je veux faire la peau – si vous me permettez l'expression – à l'aide sociale à l'hébergement. Il s'agit ici de supprimer la récupération sur succession de l'ASH. Madame la ministre, vous avez ouvert une perspective en annonçant un projet de loi de programmation sur le grand âge. À quelle date le déposerez-vous ? En juillet ou en septembre 2024 ? Je comprends que vous attendiez la fumée blanche, mais inscrivez une échéance dans ce texte ! Ainsi, nous pourrons préalablement réaliser un travail méthodique de coproduction.
Vous allez confier une mission à des parlementaires sur la réforme des services d'aide à domicile ; c'est précieux. Il faut aussi analyser les modalités de tarification dans les Ehpad et simuler les effets de la fusion de l'ensemble des prestations.
Il est surtout important de trancher la question du financement puisque c'est sur ce point qu'ont achoppé toutes les réformes sur le grand âge depuis des années. Dominique Libault parle de 9 à 10 milliards d'euros ; le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les prélèvements obligatoires et la Cour des comptes plaide à l'inverse pour une hausse de la dépense publique en la matière. Lors des rencontres de Saint-Denis, Emmanuel Macron a estimé que le sujet est important, mais que les parlementaires doivent lui faire propositions de financement. Mais quels parlementaires font spontanément de telles propositions ?
Mme Pires Beaune a raison : pour préparer le projet de loi de programmation sur le grand âge, il faut convoquer une conférence sur le financement de la branche autonomie. Si celle-ci bénéficie de l'affectation de 0,15 point supplémentaire de CSG à partir de 2024, cela permettra surtout d'absorber des dépenses déjà engagées. Ce n'est pas à la hauteur des besoins de financement.
Le rapport de Laurent Vachey sur le périmètre, la gouvernance et le financement de la branche autonomie était une boîte à outils, avec des propositions de gauche – augmenter les prélèvements sur les successions – et des propositions de droite – travailler un jour férié supplémentaire. Ce débat démocratique doit être public, ouvert à nos concitoyens.
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l'amendement n° 645 .
L'amendement des députés Socialistes et apparentés est soutenu par le groupe Écologiste – NUPES. Il faut que le rapport prévu par cet article étudie l'opportunité de créer une redevance sur les lits non habilités à l'aide sociale dans les Ehpad non majoritairement habilités à l'aide sociale. Les besoins de financement du secteur sont immenses – estimés à 9 milliards d'euros par an d'ici à 2030 par le rapport Libault par exemple. Nous proposons donc de saisir ce levier fiscal et d'en flécher les recettes vers la branche autonomie.
Il faut débourser près de 2 800 euros par mois pour une chambre aux Blés d'or, chez Korian, à Castelnau-de-Lévis, 2 500 euros pour l'Ehpad de Lisle-sur-Tarn, et 2 000 euros pour l'Ehpad public La Renaudié à Albi, qui constitue la fourchette basse. Tout cela pour que nos aînés soient perfusés cet été, faute de personnel en nombre suffisant pour leur donner à boire régulièrement en cas de canicule. Dois-je continuer ou est-ce clair ?
Les tarifs pour loger nos aînés en Ehpad sont très supérieurs au revenu médian des retraités qui s'élève à 1 800 euros par mois selon l'Insee. C'est ce qui explique la création de l'ASH visant à prendre en charge tout ou partie des frais liés à l'hébergement des personnes âgées les plus démunies en établissement ou chez un accueillant familial. Cependant, les critères sont dissuasifs pour beaucoup. À quand un assouplissement ?
Les députés de La France insoumise proposent de supprimer la récupération sur succession de l'aide sociale à l'hébergement, afin que cette aide devienne universelle, comme de nombreuses autres prestations sociales, dont l'APA.
Il s'agit d'amendements de repli qui visent à supprimer la récupération sur succession de l'ASH à différentes dates, à partir de décembre 2023. Nous le répétons, cette récupération sur succession est l'une des premières causes de non-recours des personnes âgées dépendantes souhaitant vivre en Ehpad, mais pour qui ces établissements sont trop chers, et de celles qui ne souhaitent pas faire peser la charge de leur dépendance sur leurs enfants ou petits-enfants.
Elles ne font pas la demande alors qu'elles y auraient droit et se privent par conséquent d'une aide essentielle, le secteur de la dépendance étant sous-financé. Nous souhaitons que notre demande aboutisse ou, au moins, qu'elle participe à la réflexion dans le cadre du futur projet de loi sur le grand âge. Nous continuerons à soutenir cette revendication.
Vous souhaitez supprimer la récupération sur succession de l'aide sociale à l'hébergement, soit immédiatement, soit entre décembre 2023 et avril 2024. La proposition de loi participe déjà à la justice sociale en faveur de laquelle vous plaidez, avec la suppression de l'obligation alimentaire des petits enfants s'agissant de l'ASH. En outre, la suppression que vous proposez engendrerait des dépenses supplémentaires d'environ 3 milliards d'euros pour les départements.
Sur le plan de la justice sociale justement, il me semble délicat que le patrimoine des personnes âgées – qui sont celles qui en détiennent le plus – ne contribue pas du tout au financement de la politique de l'autonomie. Enfin, il s'agit des successions, donc d'argent qui n'a pas encore été reçu par les descendants de la personne. Avis défavorable.
Même avis que la rapporteure. La suppression sèche de cette capacité de recours sur succession représenterait un coût supplémentaire de 3 milliards d'euros, évalué par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) ; vous l'évoquez d'ailleurs dans vos exposés des motifs. Comment l'expliquerait-on aux départements ?
En outre, c'est un enjeu d'équité et de solidarité intergénérationnelle : s'il est normal que ceux qui perçoivent une pension réduite voient une partie de leurs dépenses prises en charge par les départements, comment justifier la suppression de la récupération sur succession pour ceux qui se sont constitué un patrimoine ?
Votre réponse illustre la nécessité d'un vaste débat afin de construire un nouveau modèle. Je partage les interrogations de mes collègues : il faut séparer ce qui relève de la protection sociale et ce qui relève de l'État, et de l'impôt – c'est tout le problème de l'étatisation de la sécurité sociale, et de cette cinquième branche.
Nous sommes favorables à une protection sociale de haut niveau, garantissant des droits pour chacune et chacun, et financée par des cotisations, ainsi qu'à un grand service public financé par l'impôt, par un impôt beaucoup plus juste. Le financement de notre modèle de protection sociale, d'une part, et d'un grand service public de l'autonomie, de l'autre, mérite ce débat de fond. Or nous ne l'avons pas.
La parole est à Mme Martine Etienne, pour soutenir l'amendement n° 945 .
Nous proposons de relever le seuil à partir duquel l'aide sociale à l'hébergement est récupérée sur les successions. J'insiste, cette récupération est l'une des premières causes de non-recours. Le seuil de récupération de l'aide sociale, à 46 000 euros d'actifs, est clairement dissuasif pour les potentiels bénéficiaires. Nous proposons de le relever à 100 000 euros.
Cet amendement d'appel s'inscrit dans la réflexion plus large qui pourrait être menée au moment des débats sur le fameux projet de loi sur le grand âge, que nous attendons toujours.
Vous proposez d'élever le seuil minimal de récupération sur succession de l'ASH de 46 000 à 100 000 euros d'actifs. Vous aviez raison de préciser que c'est un amendement d'appel. Il faudrait expertiser cette mesure afin d'identifier au mieux son impact sur les familles et ses conséquences financières pour les collectivités territoriales. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Vous estimez que la suppression de la récupération sur succession, ou le relèvement du seuil de récupération, a un impact budgétaire important. En l'état du droit, l'aide sociale à l'hébergement coûte un peu plus de 2 milliards d'euros – et non 3 milliards. Pourquoi la Drees estime-t-elle le coût supplémentaire à 2,8 milliards d'euros ? Tout simplement parce qu'en levant l'obstacle psychologique, on réduit le non-recours et que ce seraient 450 000 personnes – et non plus un peu plus de 100 000 – qui demanderaient l'ASH. C'est bien l'objectif ! Les conditions actuelles pour en bénéficier sont tellement effrayantes – si vous me permettez l'expression – que beaucoup de gens y renoncent.
En proposant la suppression de la récupération sur succession ou le relèvement du plafond, nous souhaitons démontrer que l'aide sociale à l'hébergement n'est plus adaptée à la situation actuelle. Je le répète : nous devons mettre à profit les ressources disponibles pour créer une prestation unique de solvabilisation de l'hébergement. Elle serait dégressive en fonction du revenu et permettrait aux plus démunis de bénéficier de la meilleure couverture possible.
Nous avons beaucoup parlé des obligés alimentaires : deux tiers des bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement n'ont pas d'obligés alimentaires et disposent d'un patrimoine inférieur au seuil de récupération. Quoi qu'on fasse, une partie de l'ASH ne pourra donc jamais être récupérée – soit parce qu'il n'y a pas d'obligé alimentaire, soit parce que le capital est insuffisant. Il faut respecter la logique du filet de sécurité qui est celle de la sécurité sociale, et de la dégressivité en fonction des ressources. Ces éléments plaident pour une refonte globale du dispositif de solvabilisation.
J'ai toujours plaidé pour la récupération sur succession. Elle respecte la logique du code civil : les parents ont des obligations à l'égard des enfants, puis les enfants à l'égard des parents, avant d'hériter de ces derniers. Il n'est pas question de toucher au patrimoine de la personne de son vivant, la récupération n'ayant lieu qu'après le décès…
…– cela ne me choque pas. Vous semblez vouloir que la collectivité assume ces charges…
…alors que le code civil dispose bien qu'il existe une obligation. Il me paraît donc tout à fait normal qu'il puisse y avoir récupération sur succession. À défaut, c'est la collectivité qui est mise à contribution. Je ne comprends pas pourquoi vous déposez de tels amendements.
Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.
L'amendement n° 945 n'est pas adopté.
J'aime beaucoup ce moment d'échange avec le président Mattei : c'est un débat passionnant.
Nous sommes tous là cher collègue : vous pouvez nous associer à votre débat, cela nous fera plaisir.
Sourires sur plusieurs bancs.
La question de la récupération sur succession pour couvrir les dépenses liées à l'autonomie s'est déjà posée dans cet hémicycle : la PSD, ancêtre de l'APA, a été créée en 1997, sous la présidence de Jacques Chirac. Elle n'a pas fonctionné à cause de la récupération sur succession.
Pour ou contre un droit universel face à la perte d'autonomie : voilà un débat passionnant ! Il se pose dans les mêmes termes que celui sur les dépenses d'assurance maladie. Qui envisagerait d'instaurer une récupération sur succession en matière de dépenses de santé, au prétexte qu'on a coûté 100 000 ou 200 000 euros à l'hôpital ? Nous sommes dans le champ de la sécurité sociale, puisqu'une cinquième branche a été créée, la branche autonomie. Il convient donc de faire sortir l'aide sociale à l'hébergement du domaine des aides sociales, qui préexistait à la sécurité sociale, et de l'intégrer à la nouvelle branche de la sécurité sociale. Ce faisant, elle deviendra un droit universel, dégressif en fonction du revenu, sans récupération sur succession ni mobilisation de patrimoine. Quand on a créé l'APA en remplacement de la PSD, elle a rencontré un très grand succès ; beaucoup de gens renoncent en effet à recourir à leurs droits de crainte d'une récupération sur succession.
Quoi qu'il en soit, c'est exactement le genre de débats passionnants que nous pourrions mener lors de la conférence du financement que j'appelle de mes vœux.
Des points de vue diamétralement opposés pourront s'y affronter : dès lors qu'on est attaché aux droits universels, on sera contre la récupération sur succession.
J'en viens à mes trois amendements de repli. La proposition de loi a quelque chose de paradoxal : elle concerne le bien vieillir, mais, excepté le renforcement des contrôles, elle ne prévoit rien s'agissant des Ehpad, dont on a pourtant beaucoup parlé ces dernières années. Il faut le rappeler : la stratégie que la ministre a présentée récemment prévoit moins de créations de postes qu'annoncé par Emmanuel Macron. La promesse de 50 000 postes en cinq ans s'est transformée en 50 000 postes en huit ans : voilà une des grandes avancées de la stratégie de Mme Bergé !
La proposition de loi ne contient aucune précision quant aux créations de ces postes supplémentaires dans les Ehpad, notamment s'agissant de leur financement. Je vous propose donc d'introduire une redevance solidaire sur les Ehpad non habilités à l'aide sociale, c'est-à-dire sur les Ehpad privés lucratifs. Cette proposition est soutenue par de nombreux acteurs du secteur.
Quand l'État donne une autorisation publique dans le domaine de la téléphonie mobile, il exige une redevance des opérateurs de téléphonie car ils vont tirer profit de cette autorisation. De même, les concessionnaires autoroutiers doivent verser une redevance à l'État. En l'occurrence, une habilitation publique est également accordée à des acteurs privés qui en tirent profit. Elle s'accompagne d'un financement public, la dotation soins, qui s'élève en moyenne à 28 000 euros par an. Il n'est donc pas incongru de demander en contrepartie à ces opérateurs privés de verser une redevance, qui pourra être affectée à la modernisation des Ehpad publics. Les opérateurs privés font en effet des bénéfices – tant mieux pour eux, même si l'on préférerait que ce soit dans des proportions raisonnables.
Cette proposition de financement, qui pourrait être discutée lors de la conférence du financement, dégagerait les ressources nécessaires à la rénovation des Ehpad. Beaucoup sont anciens et nécessitent un investissement public, mais ni les conseils départementaux, ni les hôpitaux, ni les gestionnaires d'Ehpad ne disposent de la trésorerie nécessaire. Cette proposition de recettes me paraît juste et éviterait de toucher aux crédits de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Je ne conteste pas l'existence des exploitants privés commerciaux, mais il faut qu'il y ait une contrepartie à l'autorisation publique, et des retombées positives pour les autres acteurs du secteur.
Vous proposez d'instaurer une redevance solidaire sur les établissements dont l'autorisation d'activité prévoit un pourcentage de places habilitées à l'aide sociale inférieure à 50 %. Par votre deuxième amendement, vous précisez ce que ce système apporterait à la CNSA.
Une telle mesure remettrait en cause le principe de la libre concurrence
M. Jérôme Guedj s'exclame
et l'égalité devant les charges publiques. Par ailleurs, les Ehpad privés à but lucratif, principaux concernés par l'instauration de cette redevance, risqueraient de répercuter le coût de ce prélèvement sur leurs tarifs.
Le troisième amendement que vous avez déposé aurait pour conséquence d'habiliter à terme la moitié des places d'Ehpad à l'aide sociale à l'hébergement. Vous savez très bien que la compétence d'habilitation à l'ASH relève des présidents de département, à qui il revient de s'assurer d'une offre accessible suffisante. Par ailleurs, ce taux ne paraît pas pertinent au regard du très faible taux de recours réel à l'aide sociale par les résidents d'Ehpad.
Votre question renvoie enfin à celle du reste à charge, sur laquelle il nous faut effectivement avancer .
M. Jérôme Guedj s'exclame
Même avis que la rapporteure, pour les raisons qu'elle vient d'évoquer. Par ailleurs, et M. Guedj ne l'a pas contesté, nous avons besoin d'une pluralité de modèles – à charge pour nous de garantir la qualité de l'accueil et la sécurité des personnes, et de régler la question du reste à charge. Je ne veux pas stigmatiser l'un de ces modèles.
Une forme de conditionnalité existe d'ores et déjà : les Ehpad qui proposent moins de 50 % de places habilitées à l'aide sociale ne peuvent pas bénéficier du plan d'aide à l'investissement (PAI), doté de 2,1 milliards.
Ils ont donc intérêt à aller plus loin en matière d'habilitation à l'aide sociale pour bénéficier de ce plan d'aide. Votre proposition crée en quelque sorte une double peine, et ne permettra sans doute pas d'atteindre votre objectif. Les conditions requises pour bénéficier des 2,1 milliards d'aide à l'investissement de l'État sont suffisantes pour qu'ils fassent mieux en la matière. Il faut par ailleurs que ces places soient occupées. Nous devons débattre des questions évoquées par le rapport Pires Beaune, notamment du reste à charge – c'est tout l'enjeu de la loi de programmation. Avis défavorable.
Le scandale des Ehpad privés à but lucratif en a révélé un autre, qui a affecté les petits épargnants ayant décidé d'investir dans le financement d'Ehpad. Nous proposons que les exploitants d'Ehpad soient astreints à des mises aux normes régulières des établissements. Si ces dernières n'ont pas lieu, l'habilitation octroyée par les services de l'État sera retirée. Dans ce cas, nous souhaitons empêcher tout transfert d'habilitation vers un nouvel établissement : en effet, cela incite les investisseurs, en particulier les exploitants privés, à ne pas respecter la législation et à se livrer à des pratiques détestables.
Vous proposez d'ajouter le retrait de l'habilitation à l'aide sociale aux sanctions administratives prévues par le code de l'action sociale et des familles. Le conseil départemental peut déjà retirer totalement ou partiellement l'habilitation, notamment si le gestionnaire méconnaît la convention d'habilitation à l'aide sociale. Préciser cela dans la loi ne paraît pas pertinent.
Je profite de l'amendement pour saluer le travail que vous réalisez, notamment avec l'association Ascop-Ehpad, que j'ai moi-même reçue, sur le problème des établissements abandonnés par des exploitants sans que les petits épargnants soient indemnisés.
Cet amendement ne me semble pas être le bon vecteur, même s'il faut faire mieux en la matière. Je vous propose de le retirer ; à défaut, j'y apporterai un avis défavorable.
J'ai reçu les groupes privés qui faisaient usage de la faculté que vous avez évoquée. Aujourd'hui, ils n'y ont quasiment plus recours, du fait des difficultés que pose cette pratique, tant aux petits épargnants qu'à eux-mêmes. Nous les avons alertés sur la nécessité de mieux informer : on assistait parfois à des sortes de ventes à la découpe, dont les petits épargnants n'avaient pas connaissance, se retrouvant parfois floués. Il s'agit d'un sujet à part entière. Votre proposition est beaucoup plus large – elle concerne le retrait de l'habilitation à l'aide sociale. Les présidents de conseil départemental ont déjà la faculté de retirer partiellement ou totalement cette habilitation quand ils sont mis au fait d'un problème. Par conséquent, votre demande est déjà satisfaite.
Par ailleurs, en deux ans, sous l'autorité des agences régionales de santé (ARS), nous aurons réussi à contrôler la totalité des 7 500 Ehpad de notre pays, en menant parfois plusieurs contrôles dans le même établissement.
Je suis de très près le sujet des petits épargnants ; j'ai reçu les groupes et les associations concernés. Le périmètre que vous proposez me paraît plus large et empiète sur les compétences des présidents de département. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
Je suis sensible au fait que vous ayez pris conscience du problème des petits épargnants. Notre objectif est d'éviter que les exploitants ne tombent dans une logique de cavalerie, qui a des conséquences néfastes. Il s'agit non seulement de l'information des investisseurs, mais aussi des pratiques des exploitants. Cet amendement place une épée de Damoclès au-dessus de leur tête. Je souhaite le maintenir : il faut exercer une pression sur les groupes privés lucratifs pour éviter tout débordement de leur part. Le Gouvernement a intérêt à disposer de tels outils pour réguler le système. Il faut savoir manier le bâton et la carotte ; dans certains cas, le bâton est tout de même fort utile, d'où notre amendement.
Si je partage l'objectif de notre collègue Hetzel, je ne suis pas certaine que la solution qu'il propose permette d'atteindre l'objectif visé. La part de places habilitées à l'aide sociale dans le secteur privé commercial est très faible ; la majorité d'entre elles se trouvent dans le secteur public et dans le secteur associatif non lucratif. L'objectif de M. Hetzel est le bon, mais il nous faut réfléchir à d'autres mesures que celle qu'il propose.
L'amendement n° 180 n'est pas adopté.
Il tend à susciter le débat sur l'habilitation à l'aide sociale, afin que nous ayons des ordres de grandeur. Sur les 600 000 places en Ehpad, 80 % sont habilitées à l'aide sociale ; cela signifie que le président du conseil départemental en fixe le tarif, ne laissant pas de place aux profits déraisonnables. Pourtant, à peine 15 % des résidents bénéficient de l'aide sociale.
Certains opérateurs privés ont demandé à bénéficier de places habilitées à l'aide sociale : moins chères que celles dont le tarif est libre, elles servent, si j'ose dire, de produit d'appel. L'amendement vise à garantir que ces places sont occupées uniquement par des bénéficiaires de l'aide sociale ; à défaut, il permet d'introduire un surloyer solidaire à la tarification progressive. Certains opérateurs, comme le groupe SOS, ont déjà expérimenté une tarification progressive.
Pourquoi un cadre supérieur retraité, qui perçoit une pension mensuelle de 5 000 euros, bénéficierait-il d'un tarif élaboré pour les allocataires de l'aide sociale, c'est-à-dire des personnes aux très faibles ressources ? Afin d'introduire une forme de justice dans la tarification des Ehpad, il faut pouvoir s'assurer que les places habilitées à l'aide sociale sont occupées uniquement par des bénéficiaires de cette aide et qu'une tarification progressive est appliquée aux autres résidents. Si l'amendement ne propose pas exactement cela, il tend du moins à incarner cet esprit, celui de la réforme qu'il faudrait introduire dans le cadre d'une loi de programmation sur le grand âge – on y revient toujours.
Une tarification progressive existe dans les crèches, en fonction des revenus des parents. Pourquoi ne pourrait-on pas l'envisager dans les Ehpad ?
Monsieur Guedj, cet amendement a pour objet de retirer l'habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, pour les établissements n'utilisant pas les places correspondantes pour les personnes auxquelles elles sont destinées. Le code de l'action sociale et des familles le prévoit déjà. Demande de retrait, sinon avis défavorable.
Je maintiens l'amendement. Le président du conseil départemental peut en effet retirer l'habilitation à l'aide sociale, mais dans les faits, cette possibilité n'est jamais exercée, parce qu'elle n'a pas d'impact. Le résident non bénéficiaire de l'aide sociale paye néanmoins le tarif correspondant à cette aide.
L'amendement vise avant tout à débattre de ce sujet dès maintenant, avant d'entamer une future coconstruction – je l'espère. Notre système est un peu dingue : 80 % des places ont un tarif encadré et régulé, dont les taux d'augmentation sont totalement cadenassés – je vais y revenir –, alors que certains établissements pratiquent un tarif libre, dont le taux d'augmentation, fixé par Bercy, était cette année de 5,14 %. Les Ehpad publics adoreraient bénéficier d'un tel taux !
Nous devons sortir de ce système, qui ne fonctionne plus. Il est injuste, parce qu'il ne tient pas compte des revenus des bénéficiaires et qu'il ne permet pas à ceux qui ont réellement besoin des places habilitées d'y avoir accès.
L'amendement n° 766 n'est pas adopté.
Il vise à témoigner d'une différence de traitement significative entre les établissements habilités à l'aide sociale et ceux qui ne le sont pas, et à instaurer un principe de redevance.
Les établissements habilités à l'aide sociale sont particulièrement encadrés, puisque les tarifs des places habilitées sont arrêtés par les présidents des départements ; cette année, l'augmentation autorisée oscillait entre 0 % et 3 %. Pour certains établissements, cela revient quasiment à ne pas augmenter les tarifs. Pour les établissements non habilités, dont les tarifs sont totalement libres, l'encadrement ne concerne que les résidents déjà présents, avec un taux d'augmentation fixé par Bercy – de 5,14 % cette année, comme cela vient d'être précisé.
D'une part, des établissements vertueux – à tout le moins, qui essayent de l'être –, proposent des places habilitées pour les personnes les plus modestes ; leurs tarifs sont particulièrement encadrés dans cette période de forte inflation – on imagine bien que ces établissements l'ont subie comme tout un chacun. D'autre part, des établissements non habilités ont une plus grande souplesse quant à leurs tarifs.
Il ne s'agit pas d'opposer les uns aux autres : je suis d'accord avec vous, madame la ministre, nous avons besoin de tout le monde. Toutefois, il me semble juste de faire participer les établissements non habilités à l'aide sociale, qui bénéficient d'une plus grande souplesse grâce aux taux d'augmentation arrêtés par Bercy, sans être soumis à l'encadrement décidé par le président de département.
Une redevance versée à la CNSA par ces établissements participerait au soutien à l'offre de places habilitées à l'aide sociale.
L'esprit de cet amendement a déjà été défendu ; il vise à instaurer une redevance solidaire, mais selon un mécanisme différent. Dans le prolongement des propos de notre collègue Panifous, j'appelle votre attention sur ce que les législateurs ont été capables de faire en délivrant des autorisations publiques à des exploitants privés : outre les secteurs de la téléphonie et des concessions d'autoroutes, que j'ai déjà évoqués, il existe de nombreux exemples. Un exploitant privé, en contrepartie de l'autorisation publique qui lui permet de dégager du profit, doit en restituer une partie à la collectivité. Cela se justifie d'autant plus lorsque l'exploitant privé dispose d'une souplesse particulière, grâce au taux d'augmentation autorisé par Bercy.
Ce taux témoigne d'ailleurs un véritable décalage : en 2023, les établissements privés ont été autorisés à augmenter leurs tarifs de 5,14 %, alors que les établissements habilités à l'aide sociale n'ont pu augmenter les leurs que de 3 % au maximum. Pour ces derniers, la possibilité de dégager des ressources et de l'autofinancement est inexistante.
Ces amendements identiques visent à organiser une forme de solidarité entre établissements, par le biais de la CNSA. J'ai entendu vos propos, madame la ministre : il existe déjà un critère discriminant pour les aides publiques du PAI. Souvent, les conseils départementaux conditionnent cette aide à l'habilitation à l'aide sociale des établissements. Cependant, ces amendements visent organiser à plus grande échelle – à industrialiser, si j'ose dire –, une logique de péréquation, qui n'a pas été appliquée jusqu'à présent. Non seulement une telle redevance solidaire serait plus juste, mais elle permettrait aux établissements publics et associatifs de dégager des recettes.
Comme je l'ai dit en commission, cette disposition paraît contraire aux principes juridiques telles que l'égalité devant les charges publiques et la libre concurrence. Il n'est pas envisageable de s'engager dans cette voie. Par ailleurs, une telle disposition aurait pour conséquence d'accroître le reste à charge qui pèse sur les résidents, ce que nous devons absolument éviter. Avis défavorable.
Ce n'est pas vrai ! Avec la libre concurrence, les établissements baisseront leurs tarifs.
Nous avons déjà eu ce débat, mais il mérite de prospérer. Madame la rapporteure, vous avez prononcé les termes de libre concurrence : mes oreilles sont meurtries d'entendre parler de libre concurrence à propos des Ehpad et de l'accompagnement humain que nous devons à nos anciens, en particulier aux plus vulnérables d'entre eux. La libre concurrence est une partie du problème, qui n'a pas été suffisamment soulevée par le scandale Orpea. Nous devons évoquer ce sujet ; ces amendements identiques y tendent, en proposant une redevance minimale bénéficiant à la collectivité, mais la question de fond demeure.
On nous a souvent expliqué que le secteur privé avait une capacité d'investissement que n'avait pas le secteur public, et dont on ne pouvait se passer. En réalité, le modèle économique d'Orpea donne plutôt envie de s'arracher les cheveux. Les arguments qui nous ont longtemps été présentés n'étaient pas les bons. Il nous faut discuter de la façon d'organiser l'offre et la réponse aux besoins dans ce secteur.
Si l'on peut comprendre votre objectif, je ne vois pas bien comment nous pourrions créer une telle redevance : voulez-vous établir un nouvel impôt ? À qui cette redevance s'appliquerait-elle, et à quel titre ?
C'est une question ouverte : j'ai dû mal à comprendre comment elle pourrait se concrétiser et s'articuler avec ce texte.
La parole est à Mme Christine Pires Beaune, pour soutenir l'amendement n° 764 .
Cet amendement est déjà connu de nos collègues, puisqu'il a été adopté en commission des finances pendant l'examen du projet de loi de finances pour 2024. Il vise à transformer en crédit d'impôt la réduction d'impôt dont bénéficient les résidents en Ehpad. Les personnes âgées aidées à domicile bénéficient d'un crédit d'impôt, mais lorsqu'elles se retrouvent dans un Ehpad, elles ne bénéficient plus que d'une réduction d'impôt.
Dans un établissement entièrement habilité à l'aide sociale, un résident qui perçoit une pension de retraite d'un peu plus de 3 000 euros bénéficie d'une aide fiscale pour payer le prix de la journée et le reste à charge mensuel de 1 900 euros, alors qu'un résident qui perçoit une pension de 1 500 euros ne bénéficie d'aucune aide pour régler ce même reste à charge. Notre système est profondément antiredistributif ! Je suis sans doute un peu têtue à ce sujet, mais un premier pas, même transitoire, serait le bienvenu.
La meilleure solution consisterait à verser une allocation universelle dégressive en fonction des revenus. En attendant, pouvons-nous nous satisfaire de ce système antiredistributif, dans lequel les plus riches ont un taux de couverture inférieur à un – leurs revenus couvrent largement le reste à charge –, alors que les représentants de la classe moyenne, dont les revenus vont de 1 200 à 2 000 euros, ne bénéficient pas de la même aide fiscale ? Je le répète, c'est proprement injuste et j'espère que cet amendement sera adopté.
Madame Pires Beaune, vous avez rédigé un rapport très intéressant, dont les conclusions sont éclairantes. Je ne doute pas qu'elles donneront lieu à des travaux dans les mois à venir. Mais des incompatibilités existent entre les différents scénarios que vous proposez.
Une action globale est en effet nécessaire ; si dans les prochains mois, une telle action retient certaines de vos propositions, notamment la prestation unique, la transformation en crédit d'impôt de la réduction d'impôt, visée par cet amendement, n'aura plus de raison d'être. Prendre aujourd'hui une décision en ce sens me semble prématuré…
…et serait incompatible avec d'autres propositions figurant dans votre rapport. Avis défavorable.
Avec tout le respect que je vous dois, madame la rapporteure, votre réponse est contradictoire avec l'esprit même de la proposition de loi. Vous avez dit qu'elle permettait de poser des briques, afin, à terme, de construire l'édifice. Par ailleurs, vous avez indiqué qu'il était pertinent de soulever la question de l'inégalité entre les personnes assujetties à l'impôt, qui bénéficient d'une réduction d'impôt, et les millions de Français qui ne le sont pas, et qui ne bénéficient donc pas de celle-ci.
Depuis des années, Christine Pires Beaune fait preuve de cohérence et de constance, en proposant cette mesure de justice et de pouvoir d'achat pour les familles concernées, qui doit être appliquée immédiatement – son rapport sur le reste à charge en Ehpad l'a démontré. Dans un même Ehpad, une personne assujettie à l'impôt se voit allouer 2 500 euros par an par l'État, alors qu'une personne qui ne paie pas d'impôts ne les perçoit pas – mais, souvent, n'est pas suffisamment pauvre pour solliciter l'aide sociale à l'hébergement. Concrètement, ce système pénalise le ventre mou des classes moyennes, qui paient des impôts mais ne bénéficient pas de ce crédit d'impôt.
On peut soutenir que cette disposition pourra être appliquée plus tard. Néanmoins, si l'on prend cette mesure maintenant, cela permettra de dégager des ressources supplémentaires afin de financer la future allocation unique de prise en charge de la perte d'autonomie, qui sera dégressive. Je note avec satisfaction que cette idée vous semble intéressante, madame la rapporteure – madame la ministre pourrait peut-être en dire autant. Du reste, la proposition de loi visant à garantir le droit à vieillir dans la dignité et à préparer la société au vieillissement de sa population, que j'ai déposée au mois d'avril, précise le dispositif juridique de cette allocation.
Sans plus attendre, envoyez ce signal ; apportez une pierre supplémentaire à l'édifice que nous construisons. En adoptant cet amendement, nous améliorerions cette proposition de loi, qui prévoit des mesures utiles et sympathiques, lesquelles vont dans la bonne direction. Nous changerions de braquet s'agissant du reste à charge, qui est une préoccupation de tous vos administrés.
L'amendement n° 764 n'est pas adopté.
Il vise à mener une expérimentation tendant à augmenter les capacités des établissements à accueillir des personnes bénéficiant de l'aide sociale au-delà de l'habilitation permise. Cette formulation est un peu provocatrice car il n'arrive jamais qu'il y ait plus de demandeurs à l'aide sociale que de places dans l'établissement.
J'en profite pour répondre à M. Mattei, qui s'interrogeait sur les modalités de création d'une redevance solidaire. Il s'agirait soit de s'inspirer des redevances dues par les opérateurs de téléphonie mobile, soit de prélever un pourcentage du chiffre d'affaires des acteurs. Je vous le confirme, c'est une forme de prélèvement obligatoire supplémentaire, qui s'inscrit dans une logique de redistribution. De manière plus efficace, on pourrait envisager de prélever 1 500 ou 2 000 euros par place et par an. Enfin, une solution alternative serait de réduire les forfaits soins versés à ces opérateurs. Toutefois, le respect du principe d'égalité de traitement garantit à ces établissements, bon an, mal an, le versement du même forfait que celui qui est alloué à un établissement associatif ou public.
Nous devrons trancher la question des modalités de financement car, immanquablement – nous devons nous acculturer à cette idée –, nous devrons augmenter les prélèvements obligatoires pour financer la réforme du grand âge.
Je ne vois pas comment nous pourrons faire autrement. Au mois de juin 2018, Emmanuel Macron annonçait que le financement coûterait « 9 à 10 milliards d'euros » et qu'on irait chercher cet argent. Il ne s'agissait pas de modifier la répartition des dépenses publiques ou de mobiliser exclusivement le capital privé ou les assurances privées. Nous avons créé une branche autonomie, ce dont je me réjouis. Or si l'on suit la logique de la sécurité sociale, une branche est financée par des cotisations salariales et patronales, et par la CSG – contribution sociale généralisée. Le financement est ainsi assuré par la solidarité nationale à laquelle nos concitoyens sont attachés.
L'amendement n° 495 de M. Sébastien Peytavie est défendu.
Quel est l'avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Votre argumentaire ne correspond pas à l'amendement que vous avez défendu. Les amendements visent à demander une expérimentation par laquelle les Ehpad pourraient accueillir au tarif administré des bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement au-delà de leur capacité habilitée.
Vous avez vous-même reconnu que votre amendement n'était, finalement, guère pertinent,…
…et qu'il était provocateur. Les places habilitées à l'ASH souffrent d'une sous-occupation. Dès lors, ce dispositif n'améliorerait pas la situation des personnes en difficulté. Avis défavorable sur ces amendements.
Cet article prévoit que les forfaits soins et dépendance versés aux Ehpad et aux petites unités de vie peuvent désormais financer des actions de prévention de la perte d'autonomie. Cette disposition devrait encourager le financement d'actions, aujourd'hui uniquement prises en charge par le forfait hébergement, essentielles dans le cadre de la prévention de la perte d'autonomie, comme l'intervention d'éducateurs en établissement ou l'organisation d'activités relatives au sport santé. Cet article va dans le bon sens.
Du reste, sans faire d'archéologie législative, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) des années précédentes, nous avions déposé des amendements visant à proposer ce dispositif ; vous les aviez rejetés. Je me réjouis donc qu'Annie Vidal ait recyclé ces amendements qui allaient dans le bon sens.
La prévention de la perte d'autonomie est un enjeu essentiel, et peut concerner des personnes qui sont hébergées dans des Ehpad comme celles qui n'y sont pas encore admises ; nous devons aussi financer des actions à destination de celles-ci.
Les pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa) sont de véritables outils pour lutter contre la perte d'autonomie – ceux qui fréquentent les Ehpad le savent bien. Le problème est que, selon qu'ils ont été créés il y a dix ans ou il y a deux ou trois ans, les aides qui leur sont attribuées n'ont pas été réévaluées ni indexées sur l'inflation dans les mêmes conditions. L'équité des financements des Pasa constitue donc un véritable enjeu.
Enfin, comment articule-t-on la disposition introduite par l'article 11 avec celle du PLFSS pour 2024, qui prévoit la fusion des forfaits soins et dépendance, à titre expérimental ?
Dans ce jeu de ping-pong entre deux parties de l'hémicycle, je reprends cette question de M. Bazin, que je souhaitais développer. Entre le mois de décembre 2022, au cours duquel la proposition de loi a été déposée, et l'examen de l'article 11 aujourd'hui, nous avons examiné le PLFSS qui prévoit la fusion des forfaits soins et dépendance, à titre expérimental. Néanmoins, les modalités de mise en œuvre de cette disposition sont timides, puisqu'il ne sera procédé à cette fusion que dans les départements volontaires. Ce n'est pas ainsi que sera conduite la grande révolution de la tarification des Ehpad, que Dominique Libault appelait de ses vœux dans le rapport de la concertation grand âge et autonomie, remis en mars 2019. Nous sommes tous convaincus que le modèle de tarification doit évoluer, notamment la répartition entre la dépense à la charge du résident et la dépense socialisée, prise en charge par le forfait soins. Il conviendra de nous éclairer sur le problème d'articulation entre ces deux dispositions. Comme le débat sur le PLFSS n'a pas eu lieu en raison du 49.3, nous sommes obligés d'attendre l'application de la mesure.
Pour autant, le financement des actions de prévention par le forfait soins va dans le bon sens. Ce n'était pas le cas jusqu'à présent et je l'illustrerai par un exemple qui me tient à cœur. « Que ton aliment soit ta première médecine » disait Hippocrate. Dans les Ehpad, l'alimentation est cruciale pour prévenir la dénutrition. Or le coût repas journalier – le fameux CRJ –, soit 4,50 euros d'achat de denrées, est supporté à 100 % par le résident, alors même que l'alimentation permet de prévenir la perte d'autonomie, notamment la dénutrition. Madame la ministre, je propose que le forfait soins finance l'achat de denrées à hauteur de 20, 30 ou 50 centimes, afin que le budget relatif à l'alimentation puisse être contrôlé au titre des soins, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui – nous examinerons plus tard la question de la qualité nutritionnelle. En outre, il s'agirait d'une action de prévention.
Sur l'amendement n° 948 , je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d'une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.
La parole est à Mme Martine Etienne, pour soutenir l'amendement n° 948 , tendant à supprimer l'article 11.
Il vise en effet à supprimer l'article 11, qui permet de financer des actions de prévention par le forfait soins alors qu'elles relèvent plutôt du forfait dépendance. Le mode de financement des établissements est entièrement à repenser…
…et, encore une fois, nous espérons que la loi « grand âge » permettra d'y travailler. Nous préconisons de l'établir en fonction des besoins, plutôt qu'en fonction des objectifs de dépenses.
Si l'on veut revaloriser les actions de prévention – ce qui est nécessaire –, il faut revaloriser les financements de la dépendance, et non pas simplement transférer les postes de dépenses d'un forfait à l'autre. Le système de financement est déjà flou, imparfait et complexe. Le transfert que vous envisagez renforcerait encore sa complexité et ses imperfections, puisque de nombreux postes sont déjà financés par deux sections, et que certaines affectations de postes ne sont pas pertinentes. Si l'on veut réellement financer des actions de prévention, il faut financer les établissements.
Mme Danièle Obono applaudit.
J'ai un peu de mal à vous comprendre. Cet article est tout à fait pertinent car il vise à financer des actions de prévention de la perte d'autonomie, qui sont de premier plan – nous examinerons plusieurs amendements à ce sujet, et le PLFSS prévoit une expérimentation à cette fin dans le financement des Ehpad. Nous sommes à la croisée des chemins. Demander la suppression d'un article prévoyant le financement d'actions de prévention de la perte d'autonomie, qui permettront de mieux vivre en Ehpad, me semble totalement inadéquat. J'émets donc un avis défavorable sur votre amendement de suppression.
Je ne comprends pas non plus pourquoi vous souhaitez supprimer cet article. Le financement des actions de prévention par le forfait soins est une bonne chose. Du reste, j'émettrai un avis favorable sur des amendements visant à financer des actions de prévention de la dénutrition et de stimulation cognitive, ainsi que l'activité physique adaptée, par le forfait soins, traduisant un meilleur engagement de l'État en matière de prévention. Cette mesure concourt bien entendu au bien-être et à la santé des personnes. Il y a peut-être une incompréhension sur cet article, qui fait plutôt l'objet d'un consensus. En effet, il va dans le bon sens car il renforce la prévention et l'accompagnement des personnes les plus fragiles. Je vous invite à le retirer ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.
Je ne comprends pas bien non plus l'amendement, qui vise sans doute à dénoncer l'enchevêtrement des forfaits, des financements des établissements et des aides allouées aux résidents.
Cet article va dans le bon sens car le système de soins curatifs doit évoluer vers un modèle préventif, y compris dans les établissements. Dans son rapport sur la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, publié au mois de novembre 2021, la Cour des comptes a calculé « qu'un gain d'un an d'espérance de vie sans incapacité (EVSI) ferait économiser 1,5 milliard d'euros environ dans les dépenses de l'assurance maladie ». Or les actions de prévention améliorent l'espérance de vie. Le fait qu'elles soient financées par le forfait soins signifie qu'elles ne sont pas à la charge du résident.
Nous nous posons une question fondamentale : quelles actions permettront de lutter contre la perte d'autonomie ? Auront-elles un impact du point de vue sanitaire ?
Nos définitions étaient ancestrales : le forfait hébergement finance l'entretien et l'hébergement, le forfait soins finance les soins, et le forfait dépendance finance les actions relatives à la perte d'autonomie. Si nous voulons lutter contre la perte d'autonomie, il faut organiser des activités de sport santé et prévoir l'intervention d'éducateurs qui stimuleront les résidents – madame la rapporteure, vous le savez, en raison du métier que vous exercez. Le financement de ces actions par le forfait soins et le forfait dépendance est sensé.
Puisque l'on va utiliser les crédits de l'un pour financer l'autre, nos collègues Insoumis craignent une entourloupe. Je comprends leur inquiétude : le financement global de nos ambitions demeure incertain. Si l'on veut, par exemple, financer des activités de sport santé, les forfaits soins et dépendance seront-ils revalorisés à due proportion, madame la ministre ? Nous rejetterons cet amendement de suppression et voterons cet article, dont nous apprécions la gymnastique entre les tuyaux, mais vous devez vous engager à accorder les crédits nécessaires afin de ne pas déshabiller Pierre pour habiller Paul.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 87
Nombre de suffrages exprimés 87
Majorité absolue 44
Pour l'adoption 11
Contre 76
L'amendement n° 948 n'est pas adopté.
Ils ont tous deux été déposés par mon collègue Cyrille Isaac-Sibille. Le premier précise que le forfait soins pourra financer la prévention de la dénutrition, facteur majeur de la perte d'autonomie – puisqu'en affaiblissant le corps, la dénutrition augmente les risques d'infection, dégrade des fonctions essentielles et conduit à une fonte de la masse musculaire. Le forfait soins pourrait financer l'intervention d'un diététicien, par exemple.
Le second précise que le forfait soins des Ehpad pourra financer d'autres actions de prévention, en l'occurrence de stimulation cognitive.
Ils vont dans le bon sens. Je remercie M. Bazin d'avoir souligné l'importance des actions de prévention, notamment en matière de dénutrition : une activité physique adaptée permet en effet de conserver son autonomie et de vivre plus longtemps. Parce qu'ils sont cohérents avec la feuille de route établie par Mme la ministre – ajouter de la vie aux années –, je suis favorable à ces deux amendements.
Même avis. Je salue au passage le travail d'Anne Bergantz et Cyrille Isaac-Sibille, ainsi que l'opiniâtreté de ce dernier sur ces questions. Pour accélérer les débats, je peux d'ores et déjà donner un avis favorable sur les deux prochains amendements, qui prévoient également que les actions de prévention soient mieux soutenues par le forfait soins.
M. Frédéric Zgainski applaudit.
Je soutiens évidemment ces amendements, alors que la semaine nationale de la dénutrition vient de s'achever par un colloque coorganisé par Astrid Panosyan-Bouvet et moi-même au sein l'Assemblée nationale. Nous devons promouvoir des actions de prévention de la dénutrition. Que le forfait soins puisse financer des postes de diététiciens dans les Ehpad, c'est extrêmement précieux. Il pourrait également prendre en charge une partie des coûts de l'alimentation : le contenu des assiettes s'en trouverait amélioré et plus appétissant. Or l'appétit se perd en vieillissant.
Toutefois, madame la ministre, cela n'a de sens que si le forfait soins augmente – Thibault Bazin l'a souligné à juste titre. Or dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), aucune trajectoire budgétaire n'atteste d'une telle augmentation. J'ai cité les chiffres : le forfait soins versé par les ARS s'élève chaque année à 28 000 euros par lit en moyenne. Reste à savoir combien nous ajoutons pour financer les actions de prévention, question qui renvoie plus largement à celle de l'équilibre de la branche autonomie. Alors que cette dernière finance de la réparation – des postes dans les Ehpad, l'aide à domicile, l'APA… –, elle doit également financer de la prévention, dans les Ehpad mais aussi sous l'égide des centres communaux d'action sociale (CCAS), des bailleurs sociaux ou des postiers. La branche autonomie doit d'emblée consacrer 5, 10, 15 ou 20 % de son budget à de telles actions.
Le rapport de la Cour des comptes sur la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, cité par Christine Pires Beaune, estime qu'un gain d'un an d'espérance de vie sans incapacité ferait économiser environ 1,5 milliard d'euros par an à l'assurance maladie. Selon les magistrats de la Cour, le nombre de personnes de plus de 85 ans devrait doubler d'ici à 2050. Nous devrions donc consacrer 1,5 millard d'euros supplémentaires à la branche autonomie.
Comme les deux précédents, auxquels j'étais favorable, ces amendements identiques visent à soutenir les actions de prévention de la perte d'autonomie : nutrition, stimulation cognitive et prévention des chutes, entre autres. Pour répondre à M. Guedj, je conviens que nous devons revoir le mode de financement des Ehpad – le PLFSS pour 2024 a commencé à le faire. Les actions de prévention n'en restent pas moins indispensables.
L'amendement n° 1283 de M. Freddy Sertin est défendu.
Quel est l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l'amendement n° 698 .
Oui, il est pleinement rédactionnel. Pour les professionnels comme pour la société, l'expression « prise en charge » ne correspond ni à la philosophie, ni à la réalité des métiers, ni à l'image que l'on se fait des personnes vulnérables. Le mot « charge » n'est pas très beau. Lui substituer les mots « soin » et « accompagnement » me semble plus bienveillant et plus fidèle à l'esprit attendu de ces métiers du lien.
J'entends votre raisonnement, monsieur le député. Cependant, pour moi qui suis soignante – comme d'autres dans l'hémicycle –, l'expression « prise en charge » paraît naturelle dans les secteurs sanitaire et médico-social.
Nous l'avons employée durant nos études, et elle correspond à une manière de voir nos résidents.
Nous ne percevons toutefois pas ces derniers comme une charge. Je comprends l'esprit de votre amendement, mais changer la terminologie ne semble pas adapté aux modes d'enseignement et d'apprentissage de nos métiers.
Défavorable également.
Mes chers collègues, nous examinons un très bel amendement rédactionnel de M. Peytavie.
Au-delà de l'aspect rédactionnel, il y va du sens à redonner aux financements – nous en parlions tout à l'heure. La définition de la santé a évolué depuis quarante ans. Comme M. Isaac-Sibille l'a rappelé en commission, nous devons désormais adopter une définition globale de la santé, qui justifie et légitime le financement d'actions de prévention de la perte d'autonomie. Cette dualité du soin et de l'accompagnement me paraît très belle. Elle renvoie aux deux sections que l'on souhaite fusionner, et qui vont de pair. « Prise en charge » est plutôt une expression budgétaire de Bercy.
Pour vous détendre, je reprendrai les termes de l'article que M. Peytavie désire amender : le forfait global de soins « […] peut financer, concurremment avec le forfait mentionné au 2°, des actions de prévention de la perte d'autonomie, notamment des actions de professionnels visant à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes. » Franchement, remplacer « la qualité de la prise en charge » par « la qualité de la prise en soin et en accompagnement » ne déstabilise pas votre texte, mais témoigne au contraire d'une plus grande cohérence, en écho à l'esprit de l'article 11. J'aimerais entendre la rapporteure Annie Vidal à ce sujet ; je suis sûr qu'elle en est convaincue.
Madame la rapporteure, le terme « charge » est certes utilisé par les soignants, mais pour ma part, lorsque j'utilise le terme « soin », ce n'est pas en tant que patient ou que personne en situation de handicap, mais en tant que psychologue. J'exerce dans un secteur médico-social où nous parlons systématiquement de « prise en soin et en accompagnement » plutôt que de « prise en charge ».
La persistance du mot « charge » depuis des décennies ne doit pas occulter la nouvelle philosophie du soin qui a émergé. L'article 11 tend à valoriser la prévention ; or les mots que l'on emploie ne sont pas anodins : ils traduisent une philosophie, une certaine conception du métier et du lien que nous devons entretenir les uns avec les autres.
Comme il m'arrive d'écouter les débats, je vais changer d'avis sur cet amendement et m'en remettre à la sagesse de notre assemblée.
L'amendement n° 698 est adopté.
La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l'amendement n° 1160 .
L'article 11 prévoit de financer la prévention par deux forfaits distincts – le forfait global relatif à la dépendance et le forfait global relatif aux soins –, au risque de doublons. L'amendement vise à éviter les mesures redondantes : il prévoit que chaque établissement transmette aux organismes financeurs – l'ARS et le département – un document unique recensant les actions de prévention couvertes par ces forfaits.
Vous souhaitez que les établissements transmettent aux départements et aux ARS un document unique portant sur les modalités d'utilisation des fonds destinés aux actions de prévention et de promotion de la santé. Un tel rapport ne paraît pas utile, puisque le financement de la prévention est accordé aux établissements en contrepartie de la réalisation d'engagements, dont le suivi est assuré par les financeurs. Il constituerait une nouvelle contrainte administrative superflue. Avis défavorable.
Voyez la lourdeur du dispositif que vous proposez, monsieur le député, qui consisterait à demander à chaque établissement d'établir un rapport annuel concernant ses seules actions de prévention. Restons vigilants quant au contrôle des engagements – d'autant que les actions couvertes par le forfait soins ont été élargies –, mais gardons-nous de demander un rapport annuel à chaque établissement, quelle que soit sa taille ; cela alourdirait inutilement le dispositif. Je demande donc le retrait de l'amendement.
L'amendement n° 1160 est retiré.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 88
Nombre de suffrages exprimés 88
Majorité absolue 45
Pour l'adoption 82
Contre 6
L'article 11, amendé, est adopté.
Je demande une suspension de séance de quelques minutes, madame la présidente.
Suspension et reprise de la séance
La séance, suspendue à vingt-trois heures quinze, est reprise à vingt-trois heures vingt.
Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l'article 11.
Sur le vote de l'amendement n° 12 , je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d'une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérôme Guedj, pour le soutenir.
Il s'agit d'un amendement « Macron » ! Chers collègues de la majorité, vous avez soutenu le programme du Président de la République. Or celui-ci s'est engagé, pendant la campagne électorale, à créer 50 000 postes d'infirmiers et d'aides-soignants dans les Ehpad entre 2022 et 2027. Ce chiffre est, certes, insuffisant – la Fédération hospitalière de France (FHF) estime que 100 000 recrutements sont nécessaires –, mais c'est l'engagement qu'il a pris et qui a été rappelé par la Première ministre dans son discours de politique générale.
C'est, du reste, grâce à cet engagement du Gouvernement – les intentions de ce dernier étant prises en compte pour apprécier la recevabilité financière d'une initiative parlementaire – que cet amendement a été déclaré recevable.
Or, depuis que je l'ai déposé, Mme Bergé a présenté la stratégie interministérielle du bien vieillir et annoncé que la réalisation de cet engagement était reportée de trois ans. Il est tout de même un peu embêtant que le Gouvernement trahisse la promesse du Président de la République !
Sourires sur les bancs du groupe RE.
Convaincu que les députés de la majorité sont soucieux que cet engagement pris devant l'ensemble des Français soit respecté, je leur propose de graver dans le marbre de la loi une trajectoire – qui pourrait se retrouver, demain, dans un projet de loi de programmation – prévoyant la création, en cinq ans, d'au moins 50 000 postes dans les Ehpad.
À ce jour, je le rappelle, nous n'en avons créé que 3 000 dans le PLFSS pour 2023 et 6 000 dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, soit 1,2 équivalent temps plein par établissement. C'est notoirement insuffisant pour assurer la qualité de la prise en charge et favoriser l'attractivité des métiers.
Je suis certain que le président Maillard soutiendra cet amendement « Macron » avec enthousiasme !
Sourires.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 70
Nombre de suffrages exprimés 70
Majorité absolue 36
Pour l'adoption 27
Contre 43
L'amendement n° 12 n'est pas adopté.
Il s'agit bien, cette fois, d'un amendement « Guedj », qui m'a été inspiré par mon expérience de président de conseil général.
Plusieurs services d'inspection et de contrôle ont à connaître de la situation des Ehpad : services du conseil départemental, inspection du travail, direction régionale de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités (Dreets), direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). Ainsi, chacun de ces services est dépositaire d'une parcelle d'information concernant le fonctionnement d'un Ehpad : l'inspection du travail sur l'emploi, la DGCCRF sur l'exécution des contrats de séjour, le conseil départemental sur la qualité de la prise en charge…
Il serait donc utile de créer une instance – en l'espèce, un comité – au sein de laquelle ces différentes administrations pourraient se parler et, le cas échéant, lancer une alerte – on sait que, lorsqu'un établissement rencontre un problème, l'ensemble de son fonctionnement est susceptible de dégénérer. Elles pourraient ainsi structurer et coordonner le plan de contrôle que le conseil départemental et l'agence régionale de santé pourraient élaborer conjointement.
Je propose qu'un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de ce comité, qui permettrait de structurer, coordonner et crédibiliser la politique de contrôle et de suivi de la qualité de la prise en charge dans les Ehpad dans chaque département.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n° 1414 .
Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 829 , sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 1414 , qui vise à élargir la composition de ce comité au représentant de l'État dans le département et au directeur général de l'ARS. Leur participation paraît en effet logique dès lors qu'il s'agit de coordonner les inspections de contrôle.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement et le sous-amendement ?
Le sous-amendement n° 1414 est adopté.
L'amendement n° 829 , sous-amendé, est adopté.
Merci, chers collègues, pour votre vote sur l'amendement précédent. L'histoire retiendra que vous avez adopté l'amendement « Guedj » et non l'amendement « Macron …
Il s'agit, ici, de mettre en œuvre l'une des orientations de la stratégie interministérielle du bien vieillir présentée par Mme la ministre vendredi dernier. Cette orientation est l'aboutissement de nombreux travaux portant sur l'enjeu que représente l'ouverture des Ehpad sur leur environnement extérieur afin d'y faire entrer la vie. Cela pourrait prendre la forme, par exemple, d'un jumelage avec un établissement scolaire, un établissement culturel – la médiathèque, le conservatoire, le théâtre… – ou un club sportif.
Cette ouverture pourrait être rendue obligatoire par le biais des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus avec les Ehpad, de manière à garantir l'intervention d'acteurs extérieurs au sein des établissements et à inciter les résidents à en sortir. Il s'agit d'en finir avec l'image d'Ehpad fermés.
Nous proposons donc que l'ouverture sur l'extérieur figure parmi les critères de l'autorisation des projets de création ou de rénovation d'un établissement. Bien entendu, les modalités d'application de cette disposition – les jumelages, par exemple – devront être précisées.
Cette proposition, je le répète, figure dans la stratégie interministérielle du bien vieillir, qui s'est elle-même inspirée des travaux des copilotes du Conseil national de la refondation sur le bien vieillir – je pense en particulier à Yann Lasnier – et de tous les acteurs mobilisés dans la lutte contre l'isolement des personnes âgées.
Je ne peux que partager la philosophie de votre amendement, qui procède d'une grande bienveillance, mais une telle mesure ne relève pas de la loi. Il convient en effet de laisser des marges de manœuvre aux acteurs locaux. On ne peut pas, à cet égard, mettre sur le même plan un établissement implanté dans une commune de 800 habitants et celui qui se situe dans une grande métropole.
Par ailleurs, qu'entendez-vous par « vie de quartier » ? Comment déterminer les activités qu'il est pertinent d'intégrer dans le projet de vie d'une personne en situation de dépendance ? Avis défavorable.
Même avis que Mme la rapporteure.
La mesure proposée concourt tout de même à l'objectif d'inclusion et devrait être intégrée à la réflexion qu'il convient de mener pour que ces lieux de soins aient une place à part entière au sein de la cité, qu'il s'agisse d'un village ou du quartier d'une métropole. Il faut prendre en compte les publics accueillis et leur évolution. Ces établissements sont souvent fermés, pour des raisons de sécurité. Or il importe de favoriser leur ouverture si l'on veut respecter notamment les recommandations de l'Organisation des Nations unies sur la place de la personne dépendante ou en situation de handicap.
C'est un enjeu important. La question est loin d'être simple, mais ce qui nous est proposé correspond à ce vers quoi il faut tendre.
L'amendement n° 803 n'est pas adopté.
Le présent amendement vise à ce que ne soit pas tacitement renouvelée l'autorisation des Ehpad dont l'évaluation externe ou le contrôle par l'ARS n'aura pas été satisfaisant. Les missions parlementaires – du Sénat comme de l'Assemblée nationale – qui ont fait suite au scandale Orpea ont en effet identifié une carence : on ne peut pas empêcher la prolongation d'ouverture d'un Ehpad si les conclusions de cette évaluation ou de ce contrôle ne sont pas positives. Or des conclusions négatives doivent être assorties d'une sanction.
Vous avez entièrement raison : il est important de disposer d'outils beaucoup plus contraignants contre les établissements qui ne jouent pas le jeu. Je suis donc pleinement favorable à votre proposition.
L'amendement n° 809 , accepté par le Gouvernement, est adopté.
Tout à l'heure, vous avez affirmé qu'il n'était pas possible d'imposer par la loi des obligations aux Ehpad, comme le jumelage avec un établissement scolaire, un établissement culturel ou une structure sportive. Comme les Ehpad doivent signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, il est tout à fait possible que la liste de leurs obligations comporte la signature d'une convention relative à la formation, comme ils en signent déjà avec des équipes mobiles de soins palliatifs ou de géronto-psychiatrie. Nous souhaitons ici améliorer la qualité des services offerts par les établissements en proposant, au cours de la formation continue des personnels, une formation au repérage des fragilités. Le rapport Libault proposait lui-même de renforcer la formation initiale et continue des personnels de santé pour améliorer la prise en charge des personnes fragiles.
Enrichir le contenu des CPOM et fixer un cadre d'exercice aux Ehpad n'est pas attentatoire à leur autonomie ni à leur liberté. Il s'agit, madame la ministre, de prendre une mesure relevant de votre stratégie. Soit le jumelage est un vœu pieux – on affiche une carte de France sur un site internet et chacun fait ce qu'il veut –, soit on prévoit qu'un Ehpad doit être jumelé avec un établissement scolaire – auquel cas, je puis vous l'assurer, ils créeront les conditions d'un tel jumelage, et il y aura ainsi plus de vie dans les écoles et dans les Ehpad.
Vous souhaitez imposer une formation au repérage des fragilités et vous avez tout à fait raison. Mais un décret en préparation inclut pleinement les obligations de formation des professionnels dans les projets de service des établissements. Je préfère laisser le Gouvernement le préciser et, en attendant, je demande le retrait de l'amendement.
Puisque Mme la rapporteure indique que notre proposition relève du domaine réglementaire et qu'un décret est en préparation, je le retire.
L'amendement n° 761 est retiré.
Je reviens sur l'évaluation externe à propos de laquelle nous avons adopté un amendement de Jérôme Guedj. La réforme de l'évaluation de la qualité des prestations au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) est entrée en vigueur en 2022. Ces établissements doivent faire appel à un organisme extérieur accrédité pour réaliser cette évaluation, qui leur sera ensuite facturée – le coût pouvant varier d'un établissement à l'autre, mais aussi d'un organisme accrédité à l'autre. Les ESSMS doivent transmettre ces résultats tous les cinq ans. Une vague d'évaluations aura lieu d'ici au 31 décembre 2023, ce qui ne sera pas simple, puisque les opérateurs seront sollicités en même temps ; le calendrier des autres s'étendra de 2023 à 2027.
La question du coût de l'évaluation se pose. Jérôme Guedj l'a très bien dit : une démarche qualité se traduit par l'établissement d'un CPOM. Or l'évaluation externe, qui s'inscrit dans cette démarche, doit être financée par les autorités de tutelle par le biais du CPOM et non par un autre biais. Ce financement extérieur est un gage de crédibilité et d'indépendance de l'évaluation.
Ces deux amendements identiques vont dans le bon sens et j'espère, madame la rapporteure, que vous leur donnerez un avis favorable, même s'il ne s'agit pas d'amendements « Macron », pour reprendre les propos de Jérôme Guedj.
Sourires.
L'amendement n° 825 de M. Jérôme Guedj est défendu.
Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ?
La pertinence de votre réflexion et de votre proposition ne peut que me conduire à donner un avis favorable à ces amendements qui visent à alléger les ESSMS d'une charge supplémentaire.
Je ne peux pas résister au fait de donner un avis favorable à deux amendements identiques présentés par M. Bazin et M. Guedj. Plus sérieusement, il est vrai que nous avons été alertés par plusieurs établissements sur le surcoût engendré par les évaluations. L'intégrer aux CPOM est une bonne chose pour alléger la pression sur les établissements.
Je ne peux que me réjouir de ces deux avis favorables et j'espère qu'ils seront suivis d'effet au moment du vote. Il est bon, finalement, qu'un mandat dure cinq ans : des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, qui avaient recueilli un avis défavorable, sont désormais acceptés. Toutefois, madame la ministre, il y a une urgence concernant les CPOM qui doivent être définis d'ici au 31 décembre – même si des effets rétroactifs sont prévus. Vu leur caractère financier, certaines des mesures que nous prenons ici devraient figurer dans le PLFSS. Un lien sera-t-il établi avec ce dernier ? Je doute en effet que la navette parlementaire aboutisse d'ici à la fin de l'année. Il faudrait donc, j'y insiste, que les premiers CPOM conclus intègrent le coût des évaluations en question qui, en attendant la deuxième lecture, pourrait être pris en charge par le PLFSS – dont j'espère qu'il ne sera pas adopté par 49.3, mais l'espoir fait vivre.
Nous souhaitons que les CPOM prévoient explicitement les délégations de tâches entre personnels d'un Ehpad. Parlons-nous franchement : il arrive trop souvent que des aides-soignantes ou des aides médico-psychologique (AMP) soient amenés non pas à faire des gestes médicaux, mais à effectuer des tâches qui ne sont pas de leur ressort. Il faut donc les encadrer pour assurer la sécurité de la prise en charge. Les pénuries de personnels ne justifient pas les délégations de tâches. Le meilleur moyen de s'attaquer à cette pénurie est au contraire d'interdire les glissements de tâches qui conduisent des personnels non médicaux à effectuer des gestes médicaux ou flirtant avec la prise en charge médicale.
Vous touchez un sujet important. Vous avez raison d'évoquer le glissement des tâches – une difficulté pour les établissements. Certes, sur le fond, je ne peux que reconnaître la nécessité d'encadrer plus précisément ces glissements. On peut appeler de ses vœux une qualité de formation et de prise en charge dans les Ehpad, à la hauteur de la dépendance des résidents, mais nous rencontrons un vrai problème de recrutement de professionnels de santé. L'adoption de votre proposition mettrait les Ehpad en difficulté, même si, j'y insiste, j'en comprends la philosophie – elle est légitime. Cette proposition ne nous semble pas opportune, au moment où le système de santé est déjà en difficulté – sachant par ailleurs que les personnels des Ehpad qui effectuent des tâches ne correspondant pas à leur formation initiale y sont souvent formés.
Nous parviendrons à fabriquer un système d'Ehpad idéal, mais nous n'en sommes qu'aux fondations auxquelles, pour l'heure, nous ajoutons quelques pierres. Il est par conséquent prématuré d'imposer dès à présent un encadrement des tâches qui mettrait les établissements en difficulté. J'émets donc un avis défavorable.
Jérôme Guedj met l'accent sur un point important : au-delà de la pénurie de personnel, de nombreux Ehpad, par ce glissement des tâches, contournent des questions éthiques – ce qui n'est pas sans lien avec la formation. Il est évident que la formation d'aide-soignant implique des gestes bien spécifiques, dans une logique de bientraitance et d'accompagnement. Les personnes qui n'y ont pas été formées, quand on leur demande de faire une toilette en trois minutes, s'y plient beaucoup plus facilement.
Au-delà du manque de personnel, certains chefs d'établissement utilisent ce glissement, profitant ainsi des différences de rémunération entre les fonctions. Ce n'est pas très correct. Or nous insistons depuis plusieurs heures sur la nécessité de revaloriser ces métiers. Des délégations peuvent être décidées, mais dire qu'une aide-soignante est une aide-soignante, et encadrer les pratiques, cela est essentiel pour garantir la qualité des actes. C'est dans ce genre de détail que l'on favorise la bientraitance, objectif, me semble-t-il, de la présente proposition de loi.
L'amendement n° 784 n'est pas adopté.
La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l'amendement n° 961 .
Cet amendement vise à faire en sorte qu'il y ait un médecin prescripteur dans chaque Ehpad. Le médecin coordonnateur, aujourd'hui en poste, ne peut prescrire qu'en cas d'urgence. Or de plus en plus de résidents n'ont plus de médecin traitant, ou ce dernier ne se déplace pas. Des représentants d'établissements de mon département, avec lesquels j'ai discuté, pensent qu'un médecin prescripteur compléterait le médecin coordonnateur. L'avantage serait une meilleure prise en charge individuelle des patients puisque, en l'absence de médecin traitant, ils auront tout de même le traitement qu'il leur faut.
Autre effet bénéfique : on pourrait dès lors proposer au médecin de passer plus de temps dans l'établissement, tantôt en tant que médecin prescripteur, tantôt en tant que médecin coordonnateur. Un tel système permettrait peut-être d'être plus attractif et de faire venir ces professionnels dans ces établissements.
Le dispositif proposé est le même que celui prévu pour le médecin coordonnateur et vise donc à rendre possible la prescription et le suivi médical des résidents des Ehpad.
Je partage totalement votre objectif mais votre amendement est satisfait : nous avons adopté en commission un amendement à l'article 11 bis, visant à renforcer le rôle du médecin coordonnateur en Ehpad. Il pourra, en dehors des situations d'urgence et en l'absence du médecin traitant, être le médecin traitant des résidents et, par conséquent, il sera également prescripteur. Je demande donc le retrait de l'amendement ou bien je donnerai un avis défavorable.
La proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, déposée par votre collègue Frédéric Valletoux, prévoit déjà que le médecin coordonnateur puisse assurer le suivi médical des résidents en Ehpad et prescrire, dans ce cadre, des médicaments. Après une première lecture devant votre assemblée, elle a été discutée au Sénat. Il me semble préférable de choisir ce véhicule législatif plutôt que d'ajouter une disposition à la présente proposition de loi, qui n'a pas encore suivi le cours de la navette. Demande de retrait ou avis défavorable.
J'aurai une première question : les médecins coordonnateurs disposeront-ils de davantage de temps pour accomplir leurs tâches liées à la prescription ? Si des financements supplémentaires ne leur sont pas dédiés, c'est soit la coordination soit la prescription qui en pâtira, or il faut que ces deux fonctions puissent être pleinement remplies. La vigilance s'impose, madame la ministre, sinon cela ne pourra pas fonctionner.
Par ailleurs, madame la rapporteure, pourriez-vous m'indiquer le numéro de l'amendement que vous évoquiez ?
Il s'agit d'un amendement déposé en commission, qui a été intégré à la rédaction de l'article 11 bis que nous allons examiner.
J'aimerais préciser que les médecins coordonnateurs en Ehpad ont soit une capacité en gérontologie soit un diplôme d'université (DU) de gériatrie, spécialité qui occupe l'avant-dernier rang parmi celles choisies par les candidats du concours de l'internat. Au-delà de la question du temps dont disposent les médecins coordonnateurs ou prescripteurs, l'enjeu est la valorisation d'une profession peu attractive – comme beaucoup de professions liées aux soins prodigués aux personnes âgées, qu'il s'agisse des aides à domicile, dont il a beaucoup été question, ou des aides-soignants en Ehpad. Cela nécessitera un travail de longue haleine ; c'est pourquoi il importe que cette proposition de loi nous permette aussi de lutter contre l'âgisme qui contribue à cette moindre reconnaissance.
L'amendement n° 961 est retiré.
Cet amendement de bon sens plaide pour un désîlotage, pour employer un terme très « techno ». Il ouvre la possibilité pour les agences régionales de santé et les conseils départementaux d'opérer des contrôles conjoints des Ehpad, dans le cadre d'une politique départementale coordonnée qui prolonge la logique des comités de coordination que je proposais.
Actuellement, ces contrôles ne sont effectués que séparément par l'ARS et le conseil départemental, ce qui engendre des problèmes de communication et de coordination – sans parler du désagrément, pour les Ehpad, de recevoir des visites successives de leurs représentants.
J'aurais été ravie de donner à nouveau un avis favorable à l'un de vos amendements, monsieur Guedj, mais il est déjà possible aux ARS et aux conseils départementaux d'effectuer des contrôles communs.
Votre amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.
L'amendement n° 819 n'est pas adopté.
Peut-être celui-ci aura-t-il plus de chances d'être adopté. Sauf erreur de ma part, les chambres régionales des comptes et la Cour des comptes ne peuvent contrôler les prestations des Ehpad liées à l'hébergement, notamment la consolidation des dépenses relatives au gîte et au couvert. La loi ne les autorise qu'à se pencher sur l'usage que font les groupes des financements publics.
Leur confier cette nouvelle mission permettrait d'évaluer plus efficacement la construction des tarifs qu'ils pratiquent. Cela renforcerait la transparence en matière de coût de l'hébergement, sujet de préoccupation pour les familles puisqu'il correspond au reste à charge qu'elles doivent supporter.
L'article 62 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 prévoit déjà cette possibilité.
L'amendement n° 818 est retiré.
Il se situe dans le prolongement des échanges que nous venons d'avoir sur les médecins coordonnateurs. Votre réponse sur les délégations de tâches m'a à moitié satisfait, madame la rapporteure. Ce n'est pas parce qu'il y a une pénurie de personnels que nous devons nous contenter du statu quo. L'article 11 quinquies prévoit que le Gouvernement remette un rapport sur la mise en place d'un taux d'encadrement minimal dans les Ehpad. Cela renvoie au combat que mène depuis des années notre collègue Caroline Fiat pour que soit fixé un ratio minimal d'encadrement des résidents par le personnel, avec des modulations selon les spécialités.
Actuellement, plus de 30 % des Ehpad n'ont pas de médecin coordonnateur, situation que nous ne pouvons accepter. Par cet amendement – vous nous direz qu'il s'agit encore d'une contrainte –, nous voulons faire en sorte que les établissements qui en sont dépourvus fassent l'objet de mesures coercitives. Certes, cela n'a de sens que si, en amont, les conditions de recrutement de ces médecins sont réunies, et nous pourrions envisager un délai pour mettre en œuvre cette disposition. Au moins nous permettra-t-elle d'assurer la présence indispensable de ces professionnels, qui pourront également remplir des fonctions de prescription, comme nous l'avons vu tout à l'heure.
Monsieur Guedj, je suis d'autant plus sensible à vos arguments qu'en tant que gériatre, j'ai travaillé dans des Ehpad. Toutefois, l'adoption de cet amendement mettrait en difficulté un très grand nombre d'établissements qui sont dans l'impossibilité de recruter des médecins coordonnateurs.
Il nous faut compter dix ans pour former un médecin à partir de l'instauration du numerus apertus.
Les gériatres sont une denrée rare, ce que je ne peux que regretter, compte tenu de mon engagement personnel et professionnel. Même si votre objectif est louable, je ne saurais donner un avis favorable à votre amendement car il conduirait des établissements à fermer leurs portes.
L'amendement n° 816 n'est pas adopté.
Le scandale Orpea a révélé les pratiques peu scrupuleuses d'Ehpad privés commerciaux. Je pense notamment à la mise en place de systèmes de rétrocommissions par lesquels ils engrangeaient de l'argent public pour venir grossir leurs bénéfices sans que les résidents n'en voient la moindre trace – que ce soit dans le contenu de leur assiette ou dans les prestations délivrées par le personnel les prenant en charge, au sens propre du terme, car on ne saurait ici parler de soin ou d'accompagnement.
Pour lutter contre ces pratiques délétères, le présent amendement du groupe Écologiste – NUPES a pour objectif d'empêcher toute personne morale sanctionnée au titre de l'article L. 313-14 du code de l'action sociale et des familles de bénéficier des financements publics de la CNSA.
La parole est à Mme Caroline Colombier, pour soutenir l'amendement n° 1148 .
Il vise à inscrire dans la loi une mesure de justice sociale. Je ne reviendrai pas sur le scandale Orpea et toutes les maltraitances qu'il a révélées. De nombreux Ehpad privés commerciaux sont encore susceptibles de recourir à des pratiques peu scrupuleuses à l'égard de leurs pensionnaires, et il nous semble inconcevable que des établissements ayant fait l'objet de sanctions bénéficient des financements publics de la CNSA.
Je ne peux que partager votre volonté de renforcer les sanctions à l'encontre d'établissements et de groupes qui se seraient rendus coupables de pratiques abusives, à l'instar de ceux mis en cause dans les récents scandales. Il paraît néanmoins excessif d'interdire tout financement public à une personne morale, car cela pourrait pénaliser les autres établissements publics qu'elle gère. Disposer d'un nombre suffisant de places en Ehpad est un enjeu majeur. Nous devons donc faire preuve de prudence tout en restant fermes.
Avis défavorable.
Nous comprenons votre volonté d'élargir les sanctions après le scandale Orpea, qui concernait surtout des malversations financières. Rappelons que les sanctions existantes ont été renforcées : le plafond de l'astreinte journalière a été doublé, passant de 500 euros à 1 000 euros, et le plafond de la sanction financière a été relevé jusqu'à 5 % du chiffre d'affaires contre 1 % auparavant.
Les dispositions de vos amendements me paraissent excessives. La moindre défaillance pourrait exposer un établissement ayant fait l'objet d'une sanction à être privé de tout financement de la CNSA. Cela va trop loin. Il faut pouvoir différencier les situations. La sanction financière déjà prévue me semble être déjà forte et dissuasive.
J'ajoute qu'en deux ans, les services compétents ont réussi à contrôler la totalité des 7 500 Ehpad que compte notre pays, opérations qui ont donné à lieu à des sanctions, comme vous avez pu le constater.
L'amendement n° 1148 est retiré.
L'amendement n° 490 n'est pas adopté.
La parole est à Mme Caroline Colombier, pour soutenir l'amendement n° 1138 .
Alors que les défaillances de l'action sociale et des conditions de travail dans les Ehpad ont été mises en lumière par le scandale Orpea et par les mouvements de contestation nationale de 2018, il importe de renforcer le dispositif de publication des injonctions faites aux établissements. Nous proposons donc de systématiser leur affichage à l'entrée des structures et d'étendre leur publication aux sites des ARS.
La publicité des injonctions prononcées est déjà prévue au moyen de leur affichage à l'entrée des locaux. Votre amendement étant satisfait, je vous demande de bien vouloir le retirer.
Je crois beaucoup à la transparence en matière de contrôles. L'affichage des injonctions à l'entrée des locaux est actuellement obligatoire, mais sans doute est-il besoin de le rendre plus clair, car les rapports d'inspection peuvent être peu compréhensibles pour le grand public. Nous réfléchissons à un moyen de simplifier l'accès à l'information, par exemple, en recourant à un code couleur facilement lisible par les familles. Je m'engage par ailleurs à ce que les éléments de contrôle soient rendus publics sur le site de la CNSA.
Il s'agit de rassurer non seulement les familles mais aussi les professionnels. Quand je suis amenée à rencontrer des membres du personnel des Ehpad, je suis toujours frappée lorsqu'ils me disent avoir l'impression d'être devenus, du jour au lendemain, des maltraitants, alors que tout le monde les applaudissait à vingt heures pendant la crise sanitaire. La publicité autour des contrôles est aussi un outil de protection à leur égard. La culture du contrôle ne doit pas être une culture du soupçon.
Je vous demande donc, madame la députée, de bien vouloir retirer votre amendement.
Comme Mme la ministre s'est engagée à améliorer la publicité, je vais le retirer.
L'amendement n° 1138 est retiré.
Il vise à prendre en compte la formation des professionnels de santé en matière de coordination et de prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, dans le financement des établissements sociaux et médico-sociaux.
Enfin, puisqu'il s'agit de ma dernière intervention de la journée, permettez-moi, madame la ministre, de revenir sur ce que j'évoquais à seize heures : vous avez annoncé une loi de programmation sur le grand âge, qui avait fait l'objet d'un amendement de notre groupe adopté à l'unanimité, en avril dernier. Vous engagez-vous, oui ou non, à sous-amender ledit amendement, afin de préciser la date à laquelle la loi de programmation sur le grand âge nous sera soumise ?
Très bonne question ! Elle a déjà été posée au mois de mars dernier, mais le ministre a changé depuis !
Nous avons proposé le premier semestre 2024 : il ne tient qu'à vous de crédibiliser votre engagement en déposant un sous-amendement – nous n'avons plus la possibilité de le faire –, afin de le graver dans le marbre de la présente proposition de loi.
Celle-ci deviendra ainsi très utile non seulement compte tenu des dispositions positives qu'elle contient, mais aussi et surtout parce qu'elle officialisera et confortera la présentation d'une loi de programmation sur le grand âge avant le 1er juillet ou le 1er septembre 2024 – à vous de déterminer la date qui vous convient.
Avez-vous remarqué la qualité et la sérénité de nos débats ? Pouvez-vous nous confirmer que vous êtes favorable à une loi de programmation sur le grand âge et que vous validez l'engagement pris, le 13 avril dernier, lors de l'adoption de notre amendement à l'unanimité ?
Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, LFI – NUPES et LR.
Je ne peux que louer votre détermination et votre constance, monsieur Guedj. Toutefois, pour en revenir à votre amendement, vous proposez d'intégrer au financement des services à domicile la formation des professionnels, la coordination et la prévention de la perte d'autonomie : or la dotation qualité instituée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 le prévoyait déjà. Votre amendement étant déjà satisfait, j'émets un avis défavorable.
Sourires sur les bancs des commissions et du Gouvernement.
Je suis défavorable à l'amendement. Pour le reste, nous aurons l'occasion d'en reparler demain. La nuit sera courte, mais la journée de demain sera riche et longue en débats.
Par conséquent, attendez demain qu'une réponse vous soit apportée,…
On est déjà demain ! Je comprends M. Guedj ! Il ne va pas pouvoir dormir.
…au-delà de l'engagement que j'ai donné en mon nom et au nom du Gouvernement, sur le fait que cette loi de programmation aboutisse.
J'entends bien qu'il est minuit passé et que nous sommes déjà demain. C'est pourquoi je m'arrêterai là, monsieur le député. Toutefois, je le répète, nous en reparlerons demain et vous obtiendrez la réponse à votre question.
L'amendement n° 838 n'est pas adopté.
Prochaine séance à quinze heures :
Questions au Gouvernement ;
Déclaration du Gouvernement relative aux partenariats renouvelés entre la France et les pays africains, suivie d'un débat.
La séance est levée.
La séance est levée le mardi 21 novembre 2023 à zéro heure cinq.
Le directeur des comptes rendus
Serge Ezdra
