Réunie dans cette salle hier en fin d'après-midi, la commission mixte paritaire n'est pas parvenue à élaborer un texte pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2024. Ce projet de loi sera examiné en nouvelle lecture demain, à quinze heures, en séance publique. Le délai de dépôt des amendements a été fixé à neuf heures demain matin.

Notre commission doit procéder à une nouvelle lecture en fonction de ces éléments de calendrier, ce qui devrait nous conduire à achever nos travaux d'ici à minuit. En tout, 578 amendements ont été déposés ; 9 ont été retirés par leurs auteurs et 17 ont été déposés en double ; 205 amendements ont été déclarés irrecevables : 34 étaient inopérants, 162 n'étaient pas en relation directe avec une disposition restant en discussion, par application de la règle dite de l'entonnoir, et 8 ne respectaient pas l'article 40 de la Constitution ; 1 était contraire à l'article 38. Nous avons donc 347 amendements à examiner.

Hier soir, vous avez tous entendu avec ravissement Mme la ministre Bergé annoncer qu'elle me transmettrait aujourd'hui le rapport que nous attendons depuis le mois de mai. Il a été adopté en séance publique et conservé dans le texte considéré comme adopté suite à l'engagement de la responsabilité du Gouvernement en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution. Nous ne devrions pas avoir à faire des pieds et des mains auprès des divers ministres pour l'obtenir ! C'est inadmissible !

Avant de me lancer dans un exercice rendu formel par la perspective du recours à l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, je tenais à dire à Caroline Fiat que, si ce rapport existe et que la ministre ne le transmet pas, j'irai, en tant que coprésident de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, le chercher directement à la direction de la sécurité sociale qui doit nous le transmettre. Mais je suis sûr qu'on va nous le communiquer !

L'amendement vise à supprimer l'article liminaire pour des raisons déjà développées. C'est un état des lieux biaisé, confirmant une trajectoire qui n'est pas à la hauteur des enjeux.

Nous contestons les prévisions de solde des administrations de sécurité sociale pour 2023 et 2024.

Comme nous avons eu l'occasion de le dire souvent en commission et trop peu, hélas, en séance, nous défendons une société de la protection de la pleine santé. Il faut, pour cela, sortir de la logique de l'enveloppe fermée et penser le budget sur un temps long.

Je suis ravi de vous retrouver, même si l'on se demande un peu quel est l'objet de notre discussion. La commission mixte paritaire a duré dix-huit minutes, ce qui laisse peu de temps pour coconstruire. Et j'imagine que notre texte finira en 49.3, ce qui démobilise nos collègues de la majorité. C'est dommage qu'ils ne puissent pas travailler dans de bonnes conditions.

Mais nous faisons contre mauvaise fortune bon cœur et examinons les articles l'un après l'autre. La prévision d'un excédent de 17 milliards d'euros en 2024 montre qu'il y a de l'argent, ce qui est une très bonne nouvelle. Malheureusement, vous ne l'emploierez pas pour répondre aux besoins sociaux, ni à ceux de protection des familles, de couverture des chômeurs, de dignité des retraités et de soins aux malades.

L'article liminaire, purement informatif, conditionne la conformité du projet de loi à la Constitution. Nos dépenses sociales vont continuer de croître – de 30 milliards d'euros en 2024 – pour répondre aux besoins de la population. Mais nous devons aussi maîtriser nos dépenses.

Avis défavorable.

On sait bien que cet article est nécessaire ! C'est en toute connaissance de cause que nous voulons le supprimer, pour vous obliger à revoir le PLFSS et à mettre les 10 milliards d'euros qui manquent. Je vous entends déjà me répondre qu'il faut absolument voter le texte sans quoi on ne pourra plus payer au 1er janvier. Bien sûr que si, puisque vous pourriez prolonger par ordonnance les dépenses et les recettes engagées. Il s'agit de nous donner un peu de temps pour une discussion sérieuse, hors des 49.3.

Faites plutôt des propositions positives ! S'attaquer à l'article liminaire, c'est l'aveu d'une forme d'impuissance à argumenter sur le fond. Il faut partir d'un constat : nous parlons ici de l'article liminaire. Je regrette cette forme d'opposition brute de décoffrage.

Je suis ravi de vous revoir, parce que nous avons un peu manqué de temps en séance en première lecture...

En effet, il faut un article liminaire qui nous donne la photographie de l'ensemble des comptes. Mais est-ce que cette photographie est belle ? C'est plutôt cela la question ! Certains de mes collègues Insoumis invitent le Gouvernement à procéder par ordonnances. Mais l'abus d'ordonnances nuisant à la santé démocratique, mieux vaut les éviter.

Si l'adoption de l'article liminaire est obligatoire, il ne faut pas nous faire voter. Or il y a bel et bien un vote à émettre ; nous allons donc nous prononcer, si c'est possible.

La photographie proposée nous déplaît, et pas seulement à nous puisque plusieurs organisations ont fait savoir leur mécontentement. Nous n'allons pas vous donner quitus.

Les 17 milliards d'euros de solde témoignent de la pertinence des réformes – des retraites ou de l'assurance chômage – qui ont conduit à produire une grande partie de cet excédent.

Je suis soulagé du rejet des amendements, dont l'adoption aurait fait tomber tous mes amendements d'appel sur différents sujets !

L'amendement AS10 vise à soutenir le désengorgement des urgences des centres hospitaliers, en favorisant le développement des centres de soins non programmés ralenti par plusieurs freins, notamment le problème du conventionnement des infirmiers diplômés d'État. Il serait profitable que vous en parliez au ministre, madame la rapporteure.

L'amendement AS17 concerne le développement de la prévention de la perte d'autonomie, dont on ne sait pas si elle concerne les personnes en situation de handicap. Monsieur Guedj, vous devriez ajouter cette question à votre liste, puisque vous êtes presque déjà en mission. Un très intéressant rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) suggérait d'élargir la compétence des conférences des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie au champ des personnes handicapées, en y associant les caisses d'allocations familiales, ce qui n'apparaît pas dans la proposition de loi sur le bien-vieillir, laquelle n'est d'ailleurs pas intégrée à ce PLFSS, ce qui interroge par rapport aux amendements votés sur les articles 8, 9, 10 et 11.

L'amendement AS14 a trait à une autre recommandation du rapport Fauchier-Magnan, Fenoll et Toche de l'Igas, en permettant le financement par la prestation de compensation du handicap des frais liés à l'exercice du droit au répit, pour soi ou pour un proche aidant. Un collègue de la majorité avait trouvé cette proposition intéressante en première lecture. Quand allons-nous l'inscrire dans un texte ?

L'amendement AS16 vise à mettre en place un service de suppléance ponctuelle de l'aidant, en ajoutant aux cas d'emploi de la dotation de la branche autonomie ce type d'action, qui n'est pas non plus dans la proposition de loi sur le bien-vieillir. Quand le faisons-nous ? Je ne suis pas sûr que cela coûterait très cher, mais il faut le tuyau spécifique de financement. Les moyens manquent pour développer des offres dans le cadre du droit au répit.

L'amendement AS19 transcrit une autre recommandation du même rapport : ajouter les personnes atteintes d'une pathologie chronique et leurs proches aidants comme catégories de public ciblées au 2° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles. Le rôle d'aidant a fréquemment des conséquences négatives sur la vie professionnelle et privée et sur la santé, en faisant courir un risque d'épuisement et parfois d'isolement.

L'amendement AS12, enfin, vise à faire reconnaître les plateformes d'accompagnement et de répit comme des services médico-sociaux éligibles directement à l'objectif de dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Je reconnais et respecte votre travail, monsieur Bazin, mais beaucoup de collègues font l'effort de déposer leurs amendements dans les branches correspondantes, ce qui n'est certes pas toujours simple dans le PLFSS. Je vois aussi que le virus Bazin a contaminé votre collègue, Yannick Neuder, qui a déposé beaucoup d'amendements d'appel. Je ne voudrais pas que cela crée un précédent.

Avis défavorable, puisque vos amendements ne relèvent pas de l'article liminaire. Vous pourrez présenter vos amendements au ministre demain.

Vous m'aviez déjà fait cette réponse en première lecture en me donnant rendez-vous en séance, où le ministre chargé des comptes publics avait reconnu ne pas être compétent pour me répondre. Mes appels n'ont pas été entendus. Demain, ce sera la même chose. Je précise moi-même que ce sont des amendements d'appel, qui ne sont pas rattachés aux articles correspondants. Mais sur certaines branches, il n'y a aucun article ! Les rapporteurs pourraient reprendre ces idées qui peuvent faire consensus.

M. Bazin pose une bonne question. Même s'il partage avec le grand âge la question de l'autonomie, le champ du handicap a des besoins spécifiques. Nous devons aussi travailler sur les aidants, sur le droit au répit. Nous avons bien envie de voter pour les amendements de M. Bazin.

Ce sujet mérite en effet que l'on s'y attarde. Vous trouvez que les amendements n'ont pas été déposés au bon endroit, que les virgules et les décimales ne vont pas. Sur les retraites, les virgules et les décimales vous allaient beaucoup mieux ! Vous êtes contents d'avoir créé une cinquième branche, mais c'est une brindille. Ces amendements sont très intéressants et je ne vois pas pourquoi on s'en priverait.

Les amendements concernent la politique familiale. Lors de son audition sur le projet de loi de finances (PLF), la ministre a tenu des propos très optimistes, s'engageant à travailler sur ce sujet et reconnaissant un problème de natalité. Mais au rendez-vous budgétaire, on ne voit rien. Elle a annoncé vouloir faire des assises de la natalité en décembre. À ce rythme, on procrastinera pour attendre un an de plus. Le Gouvernement a encore le temps de tenir sa promesse de rétablir l'universalité de la politique familiale. La question du rétablissement du quotient familial se pose également. À votre bon cœur, chers collègues !

Vous avez raboté la prestation d'accueil du jeune enfant – un couple dont chaque membre gagne le Smic a pu perdre jusqu'à 546 euros. La suppression de la majoration de l'indemnité journalière en cas de maladie pour les parents de trois enfants et plus a représenté une perte de 33 %. Or nous avons besoin d'un renouvellement des générations. Le taux d'emploi des mères de trois enfants est inférieur à celui des mères d'un ou de deux enfants.

Je regrette que le temps de notre débat soit une nouvelle fois tronqué. Alors que nous sommes relativement d'accord sur ces questions de politique familiale, de santé, de grand âge, reste la question du financement. Si la politique budgétaire avait été plus économe dans le PLF, nous aurions peut-être pu bénéficier de largesses dans le PLFSS. Il serait en outre intéressant de savoir ceux que le Gouvernement souhaite conserver parmi les nombreux amendements déposés.

Avis défavorable.

Bonne nouvelle ! Chers collègues, regardez vos boîtes de courriel : nous avons reçu le rapport que je réclame à cor et à cri depuis six mois ! Je remercie la ministre Bergé, qui a tenu sa parole.

Je sais qu'il est frustrant d'examiner un budget de la sécurité sociale voué à un 49.3, pour la majorité comme pour les oppositions. Il nous appartient néanmoins d'avoir un temps d'échange sur le fond. La ministre prétend prendre un virage sur la politique familiale et revenir sur certains éléments rabotés par le passé. Concrètement, comment cela se traduit-il dans le budget ? C'est maintenant que cela doit se décider.

Je suis mal à l'aise vis-à-vis des Français qui se posent des questions sur l'autonomie, la santé ou la politique familiale. Alors que l'on pourrait laisser penser que l'absence de majorité dans l'hémicycle renforce la démocratie, force est de constater que c'est tout l'inverse qui se produit : on n'a plus le temps de discuter et on est peu motivés pour défendre nos propositions. Quand on décide de s'engager, ce n'est pas pour en arriver à ces discussions où l'on tourne dans un bocal. Nous ne prenons pas suffisamment en compte les considérations des Français, qui ne savent pas qu'une majorité relative à l'Assemblée nationale signifie moins de démocratie dans l'examen des textes budgétaires.

Bien que je fasse le même constat que vous, monsieur Neuder, j'estime que nous partageons la responsabilité. Notre majorité est seulement relative ; par définition, aucun groupe d'opposition n'est majoritaire. Depuis plus d'un an, nous échouons à construire des accords sur certaines politiques publiques. Pour la deuxième année consécutive, nous devons donc recourir à l'article 49, alinéa 3, pour faire adopter les budgets. D'aucuns ergoteront qu'il existe d'autres options, ce qui est assez malhonnête.

Certes, nous avons échoué à tirer les conséquences politiques de la nouvelle configuration de l'Assemblée nationale et à nous mettre d'accord – je fais partie de ceux qui estiment que nous devons trouver d'autres modes de fonctionnement. Mais, pour avancer, nous devons d'abord admettre que chacun a sa part de responsabilité et qu'il faut saisir toutes les occasions pour y remédier, comme les rencontres de Saint-Denis ou les comptes de Ségur.

On sait ce que la défense des amendements a d'artificiel. Dans le prolongement de l'audition d'Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention, il faut se demander si nous sommes capables d'inventer une autre méthode pour préparer les PLFSS. Au mois de septembre, on découvre le texte, la trajectoire de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et diverses dispositions, et on ignore ce qui précisément sera retenu. Il faudrait organiser les comptes de Ségur dès janvier et chercher comment défendre les mesures issues de travaux parlementaires, par exemple. Voilà ce qu'il faut demander au ministre, si vous voulez une coconstruction.

Nous expliquer que c'est de notre faute si vous utilisez le 49.3, c'est fort de café ! La seule méthode valable serait-elle de se plier à la pensée unique ? La Constitution prévoit cette procédure d'adoption pour les textes budgétaires parce qu'ils sont très politiques, fondés sur des orientations spécifiques. Je ne crois pas qu'un consensus soit possible, quelle que soit la méthode, parce que nous n'avons pas la même conception des dépenses de santé – force est de le constater. En revanche, vous pourriez entendre les remarques des oppositions, par exemple sur le niveau chaque année insuffisant de l'Ondam, ce qui aboutirait peut-être à des votes différents, notamment lors des motions de censure.

Les comptes de Ségur ont permis de préparer le PLFSS ; les membres du Gouvernement ont rencontré les parlementaires, de manière renouvelée, à leur demande et pour répondre à l'intérêt qu'ils avaient exprimé. Il ne faut pas non plus ignorer que certains amendements adoptés lors de l'examen en commission ont été intégrés au texte sur lequel la Première ministre a engagé la responsabilité de son gouvernement. La sécurité sociale a besoin d'un budget, même si les divergences sont fortes.

Je ne suis pas d'accord avec vous, monsieur Neuder. Après la lecture définitive, je vous enverrai les statistiques relatives aux amendements des groupes d'opposition retenus : dès la première lecture, leur nombre est nettement supérieur à celui des amendements adoptés pendant la précédente législature, lorsque nous disposions d'une majorité absolue. Nous sommes tous concernés par la difficulté de débattre en séance, cependant la coconstruction existe.

J'entends votre argument, mais le nombre d'amendements ne préjuge pas de la qualité de l'apport. Nous nous sommes placés en opposition au texte parce que nous savons bien que le budget des hôpitaux et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) n'est pas suffisant : compte tenu de l'inflation, les montants mis sur la table ne leur permettront pas de fonctionner. Je sais bien que le problème est budgétaire, c'est la raison pour laquelle j'ai fait un lien avec le PLF. Mais on ne peut se déclarer satisfait : il manque 2 milliards d'euros, alors que tous les hôpitaux et plus de 50 % des Ehpad sont déjà déficitaires. Certes, la commission n'a pas de machine à billets, mais les acteurs ont unanimement dénoncé l'insincérité du texte.

Sous la précédente législature, le groupe La France insoumise comptait dix-sept députés ; or nous sommes maintenant soixante-quinze. De trois commissaires aux affaires sociales, nous sommes passés à dix. Il est heureux qu'un plus grand nombre de nos amendements aient été retenus ! J'ajoute que la situation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) a empiré, justifiant d'en déposer plus. Évidemment, vous en avez retenu davantage !

Mon amendement vise à supprimer l'article 1er, pour les raisons que nous avons maintes fois développées et que nous répéterons dans l'hémicycle.

Pour objecter à la suppression de l'article, vous affirmez que les tableaux qu'il contient sont une photographie de la situation. Cependant, toutes les fédérations hospitalières et plusieurs groupes parlementaires la contestent. En effet, l'inflation, qui demanderait une compensation de 1,5 milliard d'euros, n'a pas été intégralement prise en compte, non plus que l'ensemble des mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes. Il faudrait abonder l'Ondam hospitalier de 1,9 milliard supplémentaire. En 2023, il a fallu augmenter les crédits en avril et en septembre. Dans ces conditions, il est légitime de dénoncer le flou de la photographie, c'est-à-dire l'insincérité du texte. Aussi demandons-nous la suppression de l'article 1er.

Le PLFSS que nous élaborons contribuera-t-il à améliorer l'accès aux soins ? Non, et cela ne date pas d'aujourd'hui. Depuis l'instauration de la tarification à l'activité en 2004, l'hôpital décline, et il est désormais à genoux. Aucun PLFSS depuis n'a changé la donne, et celui-ci ne fera pas exception. Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), il manque 3 milliards d'euros : 1,5 milliard pour compenser l'inflation – dont 1 milliard pour les seuls hôpitaux ; 1 milliard pour soutenir le pouvoir d'achat des agents de la fonction publique ; 400 millions pour reconduire les mesures transitoires prises à l'été 2022. Avec ce budget, les ESMS resteront la tête sous l'eau ; vous annoncez aux personnels soignants déjà exsangues qu'ils repartent pour une année, encore fragilisés mais avec davantage de difficultés à affronter. Nous demandons donc la suppression de cet article.

On observe un effet ciseaux : les besoins en santé vont croissant – la population vieillit, les conditions de travail se dégradent, etc., – mais l'Ondam rectifié pour 2023 est largement insuffisant, notamment à l'hôpital, pour satisfaire les besoins de la population, c'est-à-dire pour faire en sorte qu'on vive mieux, plus longtemps et en meilleure santé.

S'agissant du recours au 49.3, tous nos amendements ont été balayés lors de l'examen du texte. En revanche, à l'occasion de la défense de la motion de censure que nous avions déposée, nous avons expliqué que l'entretien postnatal précoce n'entrait dans aucun parcours de soins intégré : Mme Borne a sorti la mesure de son chapeau. La motion de censure est le seul recours productif – comptez sur nous pour en déposer d'autres.

Nous avons déjà eu ce débat en première lecture ; nous l'aurons de nouveau demain en séance, avec le ministre.

Nous reparlerons de l'Ondam à l'article 43.

Nous avons une divergence politique de fond, ce n'est pas un tabou. Selon vous, le financement prévu est insuffisant et une augmentation des crédits résoudrait tous les problèmes du système de santé. Ce n'est pas notre conception.

Avis défavorable.

Cet amendement vise à corriger le tableau d'équilibre des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Nous proposons de réaffecter à l'assurance maladie les recettes dédiées au remboursement de la dette sociale pour 2023. En effet, 18,3 milliards d'euros sont affectés à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ; or le choix de considérer la dette liée au covid comme une dette sociale est très contestable.

Au plus fort de la crise, les dépenses liées au covid ne relevaient pas des missions ordinaires de la branche, tout comme l'Unedic n'avait pas à supporter les dépenses exceptionnelles induites par l'allongement des droits et par les mesures de chômage partiel. La sécurité sociale a ainsi supporté les congés maladie des personnes fragiles et les congés de garde d'enfants, en plus des dépenses de soin et des congés maladie liés au coronavirus. Dans le même temps, les recettes ont souffert de la récession et du report des cotisations sociales des entreprises. Il aurait donc été plus pertinent que la dette revienne à l'État, ce qui aurait de surcroît été plus favorable au régime de la sécurité sociale.

J'ai l'impression de vivre un jour sans fin. Certes, c'est le principe de la navette parlementaire, mais c'est épuisant. Nous le répétons : le montant de l'Ondam rectifié inscrit à l'article 2 est insuffisant, pour les Ehpad comme pour les structures hospitalières, car il ne permet d'absorber ni le coût de l'inflation, ni certains coûts salariaux venus aggraver des difficultés de fonctionnement déjà profondes. Vous allez aggraver la situation alors que 85 % des Ehpad sont en déficit et qu'un gros tiers des établissements hospitaliers sont déjà dans une posture très délicate.

La boucle infernale nous ramène à l'Ondam : la rectification prévue est toujours insuffisante au regard des besoins de financement ; toutes les fédérations hospitalières le répètent. Il faut l'entendre, même si vous contestez notre logique politique. L'Ondam hospitalier pour 2023 se montait initialement à 100,7 milliards d'euros, il a été rectifié à 101,3 milliards, il est désormais à 102,5 milliards : ce n'est pas sérieux.

Malgré tout, cette journée se terminera – et nous savons comment.

Je ne comprends pas comment on peut élaborer un budget de la sécurité sociale sans se préoccuper des besoins. Le débat devrait porter sur leur estimation ; or votre seule préoccupation est de savoir quelle somme Bercy accepte de vous laisser. Je récuse cette approche mercantile de la santé.

Il s'agit plutôt d'un principe de réalité. Quand la sécurité sociale a été créée il y a quarante-cinq ans, il y avait beaucoup de cotisants, et très peu de droits sociaux. Certes, monsieur Monnet, le principe était « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins. » Mais nous avons désormais beaucoup moins de cotisants, et beaucoup plus de droits sociaux. Il faut donc poser la question des exonérations, dont il est possible de débattre calmement. Nous examinerons tout à l'heure un amendement visant à autoriser les exonérations efficaces. La Première ministre a confié à un groupe d'experts la mission d'analyser leur efficacité. Nous devons donc débattre sans tabous du moyen de financer les droits acquis et de nouveaux droits, afin de maîtriser les dépenses.

Pour 2023, l'Ondam se monte à 247 milliards d'euros environ : on peut d'autant moins nous reprocher une absence de progression que l'évolution était bien moindre quand les actuelles oppositions étaient au pouvoir.

Avis défavorable.

Je vous remercie d'ouvrir le débat des moyens à mobiliser pour satisfaire les besoins, car nous n'en discutons jamais lors des examens des PLFSS. Vous avancez le principe de réalité économique, mais ce n'est pas la bonne manière d'aborder la question. Nous avons des besoins : débattons de la mobilisation des moyens nécessaires pour les satisfaire. Le montant des exonérations non compensées s'élève à 3 milliards d'euros au moins ; 8 milliards de déficit, sur un budget de 640 milliards, ne devraient pas constituer un problème insoluble. Le transfert de la dette covid est quasiment réglé. Partons du principe qu'il est urgent de trouver des moyens, non de restreindre les dépenses.

L'emploi du mot « mercantile » vous a choquée, madame la rapporteure générale. Allez assister aux comités de direction et aux conseils d'administration et offusquez-vous lorsque vous entendrez appeler les patients et les résidents des « clients ». Car c'est bien le terme employé ! Voilà la réalité du terrain, qui découle de ce que vous votez ici. Cela explique comment on en arrive à des faits de maltraitance.

Il faut prendre en considération à la fois les besoins et les recettes. Comment pouvez-vous dire que nous ne nous intéressons pas aux besoins, alors que l'Ondam est passé de 190 milliards d'euros en 2017 à presque 250 milliards aujourd'hui ?

Monsieur Guedj, je partage votre impression d'être un hamster dans sa roue. Si les comptes de Ségur avaient lieu en janvier, dites-vous, l'approche serait peut-être différente. Dans le même temps, M. Monnet affirme que le PLFSS est un texte politique, que son groupe ne votera pas. J'entends l'importance de la dimension politique, mais vous pourriez vous abstenir : décider dès le départ qu'on votera contre un texte est une attitude stérile.

À chaque lecture d'un PLFSS, nous redécouvrons l'eau tiède. Il faut évidemment identifier les besoins et en débattre dans l'examen de la partie consacrée aux dépenses, comme nous débattons de la manière de financer les prestations nécessaires dans l'examen de celle consacrée aux recettes.

Il est dommage que vous caricaturiez notre action, par exemple en parlant de « vision mercantile ». Il s'agit d'un texte budgétaire. Nous identifions des familles de risques et nous prévoyons pour y répondre des prestations, que nous finançons. L'exercice est le même chaque année, ce n'est pas nous qui l'avons défini.

Mon amendement tend à mettre en lumière les conséquences de l'inflation sur les structures hospitalières et médico-sociales. Les abondements supplémentaires consentis au cours de l'exercice 2023 semblent ne pas avoir été suffisants. La FHF considère qu'il faudrait augmenter le seul Ondam hospitalier de 1,5 milliard d'euros. Le Sénat a rehaussé les crédits adoptés ici en première lecture de 200 millions, mais c'est encore trop peu. Nous appelons à couvrir les effets de l'inflation pour les Ondam hospitalier et médico-social – huit Ehpad publics sur dix étaient déjà structurellement déficitaires avant l'inflation.

Nous voilà ramenés au jour de la marmotte : pour proposer d'augmenter les crédits des ESMS, des règles absurdes nous obligent à proposer de déshabiller la médecine de ville. On voit que c'est la procédure même de l'examen du budget qui pose un problème.

Nous parlons de besoins, sans même envisager ceux liés à la transition écologique des établissements, ni les besoins humains d'un système en souffrance : il n'est question que de compenser l'inflation ! Nous demandons vraiment le minimum.

Avis défavorable.

Je défendrai dans un instant un amendement visant à rétablir le texte initial, modifié par le Sénat. Nous avons tous entendu les fédérations hospitalières et les autres acteurs du secteur. Ils s'inquiètent de la fin de l'exercice 2023. Nous avons également entendu le ministre, qui a dressé des perspectives. Il faut conserver la version adoptée en première lecture et attendre les circulaires.

L'objet du débat est toujours le même, mais chaque année le contexte est différent, de nouveaux besoins émergent. Je trouve l'exercice utile.

Je ne nie pas que l'Ondam augmente mais, même rectifié, il reste inférieur aux besoins. C'était déjà le cas lors de l'examen du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale.

Avis défavorable.

Je caricature tellement, les moyens sont si abondants, que les membres du personnel soignant apportent du matériel emprunté chez eux, comme les lampes torches, et leurs piles, nécessaires pour ne pas réveiller les patients – les « clients ». (Exclamations.) Vous pouvez toujours crier sur moi, c'est la réalité du terrain ! On nous dit qu'en médecine, le « client » ne doit pas dépenser tant. C'est avec ce mot que j'ai été formée ! J'achetais moi-même les huiles de massage pour les résidents que je soignais. Vous pouvez hurler, je hurlerai plus fort que vous ! Le mercantile, c'est vous !

Je ne peux pas laisser dire ça. J'ai travaillé plusieurs années dans un centre hospitalier universitaire. Au début, on parlait de « patients », puis de « patientèle », mais jamais de « clientèle ». Ma circonscription compte dix-sept Ehpad, que je visite régulièrement. Je le précise, parce que certains pensent que nous travaillons seulement sur des dossiers, sans jamais nous rendre sur le terrain. Je rencontre très régulièrement les directeurs, les familles, les membres des conseils de la vie sociale – tout le monde – : j'entends toujours parler de « résidents », jamais de « clients ». Ma circonscription n'est pas unique. Les réalités sont diverses : la situation que vous décrivez n'est pas générale.

L'amendement est défendu.

Je viens d'évoquer cet amendement, qui vise à rétablir l'article 2 dans sa rédaction initiale.

Le montant M est le résultat d'une entente entre les entreprises du médicament et l'État, une aide publique indirecte consentie en contrepartie de la baisse supposée du prix des médicaments. En raison de la pandémie, les profits de ces entreprises explosent depuis deux ans. Pour maîtriser la dépense, il faut contrôler leur chiffre d'affaires et leurs bénéfices et négocier à la baisse les prix, sans nécessairement offrir une aide publique d'État. Les laboratoires pharmaceutiques privés bénéficient largement de la recherche et des commandes publiques. Quelle est la stratégie de l'État pour éviter que le prix des médicaments n'augmente inconsidérément, sans avoir à offrir une contrepartie financière ?

Depuis plusieurs années, le montant M est régulièrement rehaussé, ce qui augmente les marges de l'industrie pharmaceutique. Les justifications avancées sont l'inflation et le coût croissant des produits innovants. En 2021, ce montant atteignait 23,9 milliards d'euros ; l'article 4 prévoit de le porter à 24,9 milliards, contre 24,6 milliards en 2023. Or cette disposition a des effets sur la branche maladie : pour 2023, la perte de recettes s'élève à 120 millions. L'étude d'impact précise qu'il s'agit d'un « new deal » entre les pouvoirs publics et les entreprises du médicament, qui s'engageraient à consentir en 2024 plus d'efforts sur les prix et les volumes de vente sur le marché français. Selon nous, accroître la motivation financière des industriels et leurs marges ne relève pas d'un « new deal » ; cette mesure ne contribuera pas à transformer en profondeur le marché du médicament mais elle le perpétuera, quand les patients en vivent chaque année plus durement les effets pernicieux.

Nous pensons aussi que l'augmentation du plafond connu sous le nom de montant M est un cadeau aux entreprises et à l'industrie pharmaceutique. Pour limiter les effets de rente, ce secteur doit s'acquitter d'une contribution sur les bénéfices tirés de la vente de traitements remboursés. En augmentant de 300 millions d'euros le plafond de chiffre d'affaires au-delà de laquelle cette contribution doit être versée, vous lui permettez de réaliser davantage de bénéfices au détriment de la sécurité sociale. Une telle mesure revient à demander aux assurés de faire un chèque qui sera encaissé indirectement par les entreprises du secteur.

Cela s'inscrit dans un ensemble de reculades : abandon de la contribution spécifique relative aux médicaments récents ; abandon de l'intégration dans la clause de sauvegarde des achats par Santé publique France pour les stocks de l'État ; suppression de l'obligation pour les industriels de garantir la poursuite de l'approvisionnement en médicaments d'intérêt thérapeutique majeur matures.

Bref, c'est encore un recul et un chèque de trop. C'est non.

Je rappelle que cet article est issu des travaux de la mission sur la régulation des produits de santé, confiée par la Première ministre à des personnalités qualifiées.

Avis défavorable : il faut conserver l'équilibre qui a été trouvé.

S'agissant des sujets de pénuries et d'accès aux médicaments évoqués par vos amendements, nous aurons l'occasion d'y revenir aux articles 32 à 36.

Je m'oppose à ces amendements, car il ne faut pas avoir la mémoire courte. La crise sanitaire a souligné l'impérieuse nécessité de maîtriser la production de masques, de vaccins et de médicaments. Les pénuries que nous connaissons et que subissent les Français nécessitent de mettre en place un modèle vertueux.

Le but n'est pas de faire seulement des bénéfices, bien entendu, mais de créer les conditions durables pour assurer une production en France et une distribution bien organisée. Pour cela, il faut prendre des engagements et les respecter, afin de recréer un cadre attractif – équation d'autant plus complexe que d'autres pays se sont montrés plus volontaristes.

Cet amendement de repli vise à abaisser le montant M.

Les frais de médicaments ont atteint des niveaux inédits et suivent une spirale inflationniste. Nous voyons bien qu'un chantage est fait à travers une pénurie organisée, notamment sur les formes pédiatriques.

Il est grand temps de mettre fin à ces pratiques en reprenant la maîtrise de la production de ce qui est nécessaire. Il faut arrêter de faire des cadeaux à des laboratoires qui ont déjà largement amorti leurs investissements pour des médicaments courants dont nous avons cruellement besoin.

Je suis d'accord avec les propos de Thibault Bazin sur la recherche de l'équilibre. Nous l'avons atteint pour cette année dans le cadre de la première lecture et je propose d'en rester là.

Avis défavorable.

Cet amendement vise à rétablir l'article 4 dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale en supprimant la rectification du montant Z pour l'année 2023 telle que votée par le Sénat.

Même si nos amendements sont identiques, vous avez bien compris qu'il s'agit pour nous d'un amendement de repli.

Les entreprises pharmaceutiques, ce n'est pas l'artisan du coin ou la petite boutique. Pourtant, elles ont bénéficié des aides de l'État pendant la crise sanitaire. Cela ne les a pas empêchées de verser dans le même temps 51 milliards d'euros à leurs actionnaires, alors que 81 % d'entre elles ont touché des aides au titre du chômage partiel.

Autre exemple : Sanofi perçoit depuis des années entre 125 et 130 millions d'euros grâce au crédit d'impôt recherche. Mais cette entreprise a supprimé 2 000 emplois.

Cet article prévoit, une fois encore, de faire des cadeaux à certaines industries du secteur de la santé – en l'occurrence celles qui produisent du matériel médical. On sait que c'est un gros marché de 31 milliards d'euros.

Comme pour le montant M, une contribution obligatoire est prévue au-delà d'un certain chiffre d'affaires, ce qui est logique dès lors que la sécurité sociale garantit l'existence d'un marché grâce à ses remboursements. Il s'agit ainsi de limiter le taux de profit, afin de garantir la couverture des assurés et la sûreté d'approvisionnement à un prix réaliste.

L'amendement AS341 permet de ne pas accorder une ristourne supplémentaire aux producteurs. En effet, nous ne croyons pas qu'augmenter les profits autorisés permettra d'accroître la production destinée à la France. De nombreux pays qui rémunèrent davantage les producteurs font face à des pénuries. Et inversement, certains en Europe ont un système de prix plus administrés et une production plus abondante. C'est par exemple le cas de la Suède.

Vous souhaitez revenir sur une modification adoptée par le Sénat et que j'avais proposée en première lecture.

Nous faisons face à une difficulté en ce qui concerne les dispositifs médicaux. Nous devons maîtriser les dépenses publiques, mais il faut aussi adopter le virage ambulatoire. La clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pourrait aller à l'encontre de ce dernier et il faut que l'on soit extrêmement prudent dans l'articulation des différentes politiques publiques.

Je ne pense pas que le Sénat ait fait une erreur en augmentant le montant Z. Nous finirons par y venir.

Cet amendement prévoit que le montant M au-delà duquel la clause de sauvegarde est déclenchée soit modulé en fonction des aides publiques perçues par l'entreprise assujettie. Il est urgent de faire toute la transparence sur les aides publiques perçues par ces entreprises, qu'il s'agisse du crédit d'impôt recherche ou d'autres mécanismes fiscaux.

Cet amendement risque d'être contre-productif. Il limite les possibilités de négociations et aboutirait à de moindres baisses des prix au bout du compte.

Avis défavorable.

L'article 5 reporte une fois de plus la mise en place de l'avance immédiate de crédit d'impôt dont peuvent bénéficier les allocataires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ou de la prestation de compensation du handicap (PCH), notamment lorsqu'ils ont recours à des aides à domicile.

Alors que cette mesure prévue en 2023 a déjà été reportée en 2024, l'article prévoit désormais un report en 2027. Cette mesure est pourtant neutre pour les finances publiques puisqu'il s'agit d'octroyer le bénéfice du crédit d'impôt immédiatement et non plus l'année suivante.

En première lecture, la raison avancée pour justifier ce report était qu'il fallait du temps aux services concernés pour s'adapter à ce nouveau crédit d'impôt. Mais quatre ans constituent un délai un peu exagéré. C'est la raison pour laquelle je propose une application de la mesure au 1er janvier 2025, ce qui semble assez raisonnable.

Pour des raisons techniques déjà évoquées en première lecture, il est impossible d'anticiper l'entrée en vigueur de l'avance immédiate de crédit d'impôt. Avis défavorable.

Je propose de rétablir l'article 6, qui renforce les obligations des plateformes pour le paiement des cotisations sociales dues par leurs utilisateurs.

Ce sous-amendement de repli vise à moduler les plafonds de pénalités applicables aux micro-entrepreneurs et aux plateformes en cas de méconnaissance des nouvelles obligations introduites par la réforme du recouvrement des cotisations. On sait bien que ces acteurs posent des difficultés en matière d'impôts et de cotisations sociales, ce qui nous oblige parfois à les subventionner malgré nous.

J'avais déjà émis un avis défavorable à ce que vous proposez lors de la première lecture.

L'amendement vise à supprimer cet article, qui prévoit la transmission à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole des déclarations souscrites par les plateformes auprès de l'administration fiscale.

Qu'est-ce qui justifie cet amendement de suppression ?

Outre que la mesure concerne très peu de personnes – ce qui n'est pas forcément un argument pertinent –, son application supposerait des adaptations informatiques très complexes et coûteuses.

Les données de la Mutualité sociale agricole (MSA) sont réputées être très difficilement accessibles. Cette mesure permettrait leur transmission et, malgré le coût des adaptations techniques, il serait opportun que cet objectif figure dans la loi.

Il s'agit en l'occurrence de transmettre les données de l'administration à la MSA.

Cet amendement vise à rendre automatique l'annulation par l'assurance maladie des cotisations sociales qu'elle a prises en charge au bénéfice du professionnel de santé reconnu coupable de fraude.

Je partage pleinement l'intention de cet amendement : nous devons faire preuve de fermeté lorsqu'il est avéré qu'un professionnel de santé a commis une fraude. Cette exigence ne doit évidemment pas se limiter aux professionnels de santé : elle s'impose aux pouvoirs publics dans leurs rapports avec toutes les professions. Mais j'avais déjà eu l'occasion en première lecture d'évoquer la fragilité juridique majeure du dispositif proposé.

Avis défavorable.

Cet amendement prévoit que soit récupéré l'ensemble des cotisations sociales que l'assurance maladie a prises en charge au bénéfice du professionnel de santé lorsque celui-ci a été reconnu coupable de fraude.

Vous prévoyez une sanction automatique, ce qui est probablement contraire à la Constitution. Avis défavorable.

Cet article va dans le bon sens pour lutter contre la fraude. Il faut d'ailleurs mieux lutter contre tous les types de fraude, car celle-ci n'est pas seulement le fait des professionnels de santé.

Il n'est pas prévu que ces sanctions fassent l'objet de discussion avec les représentants des professionnels de santé. Ce point aurait dû faire partie des négociations conventionnelles, qui ont repris. Tel est le sens de cet amendement quasi rédactionnel, qui vise à respecter le dialogue social.

Cette procédure associe déjà des représentants des professionnels de santé, dans le cadre de la commission des pénalités. Avis défavorable.

Sombrant dans la démagogie la plus totale, le Gouvernement légifère à partir d'un fait divers, en réaction à une vidéo d'un youtubeur qui s'était vanté de toucher indûment l'allocation aux adultes handicapés (AAH).

La fraude aux prestations sociales, estimée entre 1 et 3 milliards d'euros par an, relève en majeure partie d'erreurs de déclaration et elle est pour l'essentiel non intentionnelle. Le durcissement du régime de sanctions pour lutter contre des réseaux organisés d'incitation ou de facilitation de la fraude sociale ne se fonde sur aucune réalité empirique. La manœuvre vise en réalité à ajouter au discours nauséabond sur un prétendu assistanat qui creuserait le trou de la sécurité sociale.

Le Gouvernement espère ainsi faire diversion, car la principale atteinte aux finances publiques résulte de la fraude fiscale, qui représente 80 à 100 milliards d'euros par an.

C'est la raison pour laquelle nous souhaitons supprimer cet article.

Vous voulez supprimer un article qui permet de mieux lutter contre la fraude sociale, ce qu'attendent nos concitoyens. Il faut tout mettre en œuvre pour lutter contre cette fraude. Je relève d'ailleurs que le dispositif ne vise pas seulement les prestations. Il concerne aussi les contributions.

Avis défavorable.

J'ai beaucoup de respect pour notre collègue Ratenon, mais il se trompe lorsqu'il dit que la fraude sociale n'existe pas. Elle est documentée dans plusieurs rapports, dont celui de la Cour des comptes publié en 2019 et celui de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales.

La fraude sociale existe, notamment en ce qui concerne l'AAH. Il faut la combattre, comme toutes les autres formes de fraude – dont la fraude fiscale. Cet article est l'un des outils pour le faire.

Nous n'avons pas dit que la fraude sociale n'existait pas. Nous sommes bien conscients qu'elle est réelle, mais il existe déjà des outils pour lutter contre elle.

En outre, cet article est une réaction à un fait divers. Si nous légiférons chaque fois qu'il y en a un, nous n'en sortirons pas et, surtout, nous ne conserverons pas la capacité d'analyse et de recul qui doivent être le propre du législateur.

Je suis convaincue que cet article ne répond pas au fond du problème.

Cet amendement vise à rétablir une disposition introduite en première lecture par notre assemblée, qui prévoit la transmission par l'assurance maladie aux ordres professionnels des informations portant sur fraudes commises par un professionnel de santé.

L'amendement permet de sécuriser les relations financières entre la MSA et ses partenaires, notamment ceux pour qui elle recouvre les contributions de formation professionnelle et la taxe d'apprentissage.

Cet amendement prévoit que lorsqu'une branche professionnelle choisit de confier à un organisme tiers la collecte des contributions au fonds de financement du paritarisme, l'opérateur de compétences (Opco) dont elle relève communique les informations relatives aux entreprises concernées et nécessaires à cette collecte. Il est important de préciser la nature des informations et les modalités de cette communication.

Je comprends votre intention mais j'envisageais plutôt de conserver la rédaction du Sénat. Il me faudrait un peu de temps pour étudier les conséquences de ce que vous proposez. Je vous apporterai une réponse d'ici à demain.

Demande de retrait.

J'espère que nous pourrons avancer, car ces échanges d'information et l'évolution des outils permettraient aux acteurs de mieux travailler ensemble.

L'article 8 prévoit notamment la possibilité pour les branches professionnelles de confier aux Opco la collecte des contributions relatives au financement du paritarisme.

Or certaines branches ne souhaitent pas user de cette faculté, mais préfèrent confier la réalisation de cette collecte à un organisme tiers. Pour cela, il est nécessaire que l'Opco de référence – qui dispose des informations relatives aux entreprises rattachées et indispensables à la réalisation de cette collecte – soit autorisé à les transmettre à l'organisme tiers.

Même réponse que pour l'amendement précédent.

Lors de l'examen en commission du PLFSS en première lecture, nous nous sommes inquiétés au sujet de l'Agirc-Arrco. Nous voulions nous assurer que ces organismes ne seraient pas mis à contribution pour financer des mesures prévues par la réforme des retraites. Au fond, ce qui appartient aux salariés doit rester aux salariés.

Un certain nombre d'avancées et de précisions ont été obtenues au Sénat. Je vais donc retirer mon amendement, en espérant que les engagements seront conservés en l'état. Mais nous restons vigilants.

Une nouvelle fois, nous avons l'impression de vivre dans le jour de la marmotte : nous étions contre la suppression des régimes spéciaux lors de la réforme des retraites et cet article poursuit le basculement vers le régime général.

Notre amendement est identique à celui de M. Bazin, mais nous ne partageons pas ses scrupules.

Vous voulez commettre un hold-up sur le régime Agirc-Arcco. On sait que le projet du Gouvernement consiste à y ponctionner entre 1 et 3 milliards d'euros par an.

Or, comme l'a dit à l'instant notre collègue de droite, cet argent est issu des cotisations. Il est donc la propriété sociale et collective des travailleurs qui ont consenti à ces cotisations pour qu'elles soient gérées collectivement de manière démocratique.

On ferait mieux de s'inspirer de ce que font les travailleurs dans ce type d'organismes pour généraliser la méthode à la sécurité sociale, plutôt que d'essayer d'y mettre fin en se servant dans leur sein – ce qui correspond à une forme de fiscalisation des régimes de protection sociale, l'État estimant qu'il peut utiliser à sa guise et à son profit les sommes accumulées grâce aux cotisations antérieures des salariés.

Toutes ces raisons nous conduisent à proposer de supprimer l'article 9, au nom du droit des salariés d'administrer eux-mêmes leurs cotisations sociales.

Comme cela a été fort bien dit précédemment, cet article vise à assurer l'équilibre des régimes spéciaux, qui ont été fermés en utilisant le 49.3 – contre l'avis d'une majorité de l'opinion publique et sans doute de l'Assemblée nationale.

Notre groupe n'a pas changé d'avis sur ce sujet, d'autant que l'ensemble des projections présentées dans ce PLFSS montre bien que le choix de fermer les régimes spéciaux et de reporter de deux ans l'âge légal de départ à la retraite n'aura que peu d'effets sur le déficit de l'assurance vieillesse. En revanche, il aura de lourdes conséquences en matière de chômage des seniors et du point de vue de la santé de l'ensemble des travailleurs.

En outre, la fermeture des régimes spéciaux crée des déficits, puisque le nombre de cotisants sera moindre et que les pensions devront continuer à être versées.

Pour combler le manque de ressources, le Gouvernement voulait d'ailleurs piocher de force dans les réserves de l'Agirc-Arrco. J'invite M. Bazin à ne pas se laisser embobiner par le Gouvernement, puisque la possibilité d'utiliser ces réserves figure toujours dans le texte et que le Gouvernement est en train d'essayer de forcer la main de l'Agirc-Arrco.

Nous proposons donc de supprimer cet article.

En toute cohérence, avis défavorable. D'ailleurs, mon amendement suivant rétablit l'écriture retenue en première lecture afin de permettre aux représentants syndicaux et patronaux de conclure la convention de solidarité de l'Agirc-Arrco au profit des petites retraites.

La version du Sénat diffère de celle de l'Assemblée nationale : la compensation de la fermeture des régimes spéciaux a remplacé la contribution au titre de la solidarité financière. Les représentants de l'Agirc-Arrco ne nient pas la pertinence d'un tuilage, notamment pour les nouveaux ayants droit, ni leur participation à l'extinction des régimes spéciaux.

Certaines mesures de la réforme des retraites, comme la valorisation des petites pensions, ont un coût : nos interlocuteurs de l'Agirc-Arrco ont réitéré leur opposition à la participation des excédents de leur régime au financement de ces dispositions puisqu'ils seront déjà mobilisés pour financer d'autres mesures, notamment le cumul entre l'emploi et la retraite. Je préfère apporter ces précisions car le paysage est complexe.

Comme je l'ai indiqué, l'amendement vise à rétablir la possibilité pour la Caisse nationale d'assurance vieillesse et l'Agirc-Arrco de négocier, par voie conventionnelle, une contribution au titre de la solidarité du système de retraite.

Je m'oppose fortement à l'amendement. Le Gouvernement entretient le flou sur le sujet. Votre amendement de rétablissement ne vise-t-il pas à anticiper l'échec des discussions ? Remettre ce couperet est pour nous une ligne rouge ; cette attitude arrive au plus mauvais moment, car nous avons besoin d'insuffler une dynamique de coconstruction, notamment entre les partenaires sociaux sur le cumul entre l'emploi et le travail et sur la revalorisation du travail.

Cet amendement envoie un très mauvais message : conservez la version du Sénat, qui garantit en outre le financement de l'extinction des régimes spéciaux.

Cet amendement vise à sécuriser la contribution des industries électriques et gazières de la Banque de France et de la RATP au financement du compte professionnel de prévention de leurs personnels recrutés depuis le 1er septembre.

Cet amendement a pour objet de rétablir les dispositions du texte de l'Assemblée nationale sur les modalités de fixation de la contribution tarifaire d'acheminement.

Je m'oppose là encore à l'amendement, car la version du Sénat intègre davantage les propositions des acteurs. Notre pays a besoin de cohésion sociale ; le collège paritaire de l'Agirc-Arrco a appelé, non à supprimer l'article 9, mais à le modifier. Vous allez nous obliger à nous opposer à l'article 9 alors qu'un chemin est possible pour trouver un accord avec les représentants du régime.

L'article 10 porte sur les transferts financiers entre la sécurité sociale et le budget de l'État en 2024. Il est important pour comprendre les évolutions du financement de la sécurité sociale et de la philosophie de son modèle. Nous dérivons progressivement d'un système assis sur les cotisations sociales des employeurs et des travailleurs destinées à financer des prestations sociales ouvertes, sans contrepartie, à toutes et tous à un système reposant sur le financement de l'État, qui impose des conditions au versement des prestations.

La fiscalisation des recettes de la sécurité sociale a commencé par la création de la contribution sociale généralisée (CSG) et n'a cessé de progresser, au point que les ressources fiscales sont équivalentes aux recettes sociales dans le budget de celle-ci. En 2024, les 640 milliards d'euros de recettes proviennent pour moitié de cotisations sociales et pour moitié de la CSG, de la TVA et des taxes affectées. Les recettes de la taxe sur les salaires, de la taxe sur les véhicules de tourisme affectés à des fins économiques ou de la taxe générale sur les activités polluantes contribuent indirectement à financer la suppression des cotisations sociales décidée par les gouvernements successifs.

Le Gouvernement doit trouver 87,9 milliards d'euros pour compenser les exonérations de cotisations sociales des entreprises : la seule solution est de rétablir ces cotisations.

Votre amendement est d'appel puisque l'article 10 augmente les ressources de la sécurité sociale. Nous reviendrons sur les cotisations sociales lorsque nous examinerons l'article 10 quinquies.

Nous prévoyons de geler les bornes d'éligibilité des « bandeaux » maladie et famille : cela représente un gain de 600 millions d'euros, qui sera affecté à la sécurité sociale.

L'avis est défavorable.

L'amendement tend à rétablir la version de l'Assemblée nationale et à modifier la clef de répartition de la taxe sur les salaires.

Cet amendement vise à supprimer les alinéas 16 et 17 de l'article.

Il s'agit de rétablir la neutralisation de l'augmentation des ressources de la CNSA sur les plafonds de concours de l'APA et de la PCH.

Cet amendement vise à rétablir les dispositions compensant partiellement les allégements généraux au profit de l'Unedic.

Nous proposons de plafonner l'absence de compensation des pertes de cotisations chômage pour l'Unedic, dans le but de limiter la participation de l'organisme au financement de France Travail.

L'avis est défavorable : nous avons déjà débattu de la question en première lecture. Les économies financeront les politiques de l'emploi, ce qui améliorera les comptes de la sécurité sociale.

L'assiette unique pour les cotisations sociales, la CSG et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) pourrait être plus large, pour les professions libérales, que l'assiette actuelle des cotisations sociales : ce changement augmenterait les charges des professionnels concernés. Afin que la réforme de l'assiette ne pénalise aucun travailleur indépendant, nous proposons de garantir que la nouvelle assiette ne soit pas supérieure à l'actuelle.

Cet amendement de suppression d'un article ajouté au dernier moment, lors du recours à l'article 49, alinéa 3, par le Gouvernement, peut surprendre ; néanmoins, après échange avec l'administration, il nous est apparu que nous ne disposions pas d'une étude d'impact de la mesure sur l'ensemble des acteurs ; les chiffres sont contestés, et il est possible que la réforme fasse des perdants dont il est difficile d'évaluer le nombre. L'article pourrait affecter à terme l'équilibre des caisses et l'augmentation des cotisations. Une analyse approfondie est nécessaire, parce que nous ne mesurons pas toutes les conséquences de ce changement.

Vous appelez notre attention sur les éventuels perdants de la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, pour laquelle vous aviez vous-même montré de l'intérêt l'année dernière.

La notion de perdants doit être mise en perspective, puisque la nouvelle assiette se traduira par davantage de cotisations, donc davantage de droits pour les travailleurs indépendants. Or, comme l'assiette des cotisations et celle de la CSG seront unifiées, le plafonnement de la seconde limiterait l'impact positif de la réforme sur les droits sociaux des indépendants.

Les cotisations sociales de certains professionnels pourraient augmenter plus fortement que ne diminueraient la CSG et la CRDS : cette situation concernerait, hors les microentrepreneurs, moins de 8 % des travailleurs indépendants, dont une majorité serait constituée de professionnels libéraux percevant des revenus nets annuels supérieurs à 130 000 euros ; dans la plupart des cas, ces hausses seraient partiellement compensées par une baisse correspondante d'impôt sur le revenu et s'élèveraient à des niveaux inférieurs à 1 % du revenu net des professionnels concernés – elles pourraient se situer entre 1 % et 2 % pour de rares travailleurs indépendants dont les revenus dépassent 220 000 euros par an et pour les médecins conventionnés en secteur 2.

L'avis est défavorable.

Mon amendement visait à échanger sur la question ; fort des éléments que vous venez de fournir, je retire l'amendement.

Il est nécessaire de porter un regard à la fois microéconomique et macroéconomique sur l'équilibre des caisses. La réforme conduira à une augmentation des cotisations maladie de certains assurés et à une baisse des cotisations retraite, sauf si leur taux augmentait comme s'y sont déclarées prêtes les différentes caisses. Il y aura des effets incitatifs, d'autres dissuasifs : certains professionnels pourraient diminuer leur activité.

Quand on modifie un système, il faut toujours penser aux dynamiques d'impact. Je vous demande une étude d'impact sur l'équilibre des caisses de retraite et deux autres sur les effets de l'évolution des cotisations sociales et des pensions pour l'ensemble de ces professionnels.

Avis défavorable.

Cet article ayant été ajouté au moment du recours à l'article 49, alinéa 3, il n'est pas couvert par l'étude d'impact qui accompagne le dépôt du projet de loi. Je reconnais la nécessité de modifier la donne pour les indépendants, mais il faut étudier les conséquences de la réforme sur les professions libérales. Prenons le cas des infirmières : elles travaillent et gagnent beaucoup à certaines périodes et travaillent peu ou pas à d'autres ; il faut donc évaluer l'impact sur le temps long, notamment sur le calcul de la retraite et sur l'équilibre des caisses. Je demande simplement l'élaboration d'une étude sur l'impact de cet article : n'oublions pas que les avocats et les médecins ont été très inquiets. Il faut s'assurer que la réforme fonctionne pour l'ensemble des caisses.

Vous avez raison de relayer cette inquiétude, que nous avons également entendue : la réforme ne sera déployée qu'en 2025 ; nous avons donc toute l'année 2024 pour travailler avec les indépendants et avec les caisses, comme le Gouvernement s'y est engagé, et pour adapter le dispositif si nécessaire.

Cet amendement vise à rétablir la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, qui prévoyait le cadrage par l'État de l'évolution des paramètres des régimes complémentaires des professionnels libéraux, dans le cadre de la réforme de l'assiette des cotisations sociales.

Nous devons trouver un équilibre avec la version adoptée par le Sénat, par exemple sur le calendrier du déploiement de la réforme.

Je crains que l'article 10 quinquies, qui limite les exonérations de cotisations patronales, dissuade les employeurs, notamment dans l'industrie, d'augmenter l'emploi et les salaires. Voilà pourquoi je souhaite supprimer l'article.

Certaines politiques publiques ne visent que l'emploi, d'autres que la compétitivité, mais il y a parfois des liens entre eux, surtout dans le secteur industriel.

Cet amendement vise à durcir modérément le dispositif de l'article, en diminuant de 2,5 à 1,6 Smic le plafond au-dessus duquel les exonérations de cotisations maladie sont limitées.

Selon les données accessibles, le produit des allégements généraux de cotisations sociales devrait progresser de 2,5 % en 2024 : ces ressources seraient bien plus utilement allouées si elles abondaient les caisses de la sécurité sociale. Aucune étude n'a jamais prouvé l'effet sur l'emploi des allégements de cotisations sociales, alors que le phénomène de trappe à pauvreté qu'ils contribuent à créer est évident.

Dans la même veine, l'amendement a pour objet d'abaisser de 3,5 à 2,5 Smic le plafond au-dessus duquel les exonérations de cotisations sociales de la branche famille sont limitées.

Les allégements de cotisations sociales sont inefficaces et privent la sécurité sociale d'environ 2 milliards d'euros. Il serait bien plus profitable de remplir les caisses de la sécurité sociale et de limiter plus fortement les exonérations de cotisations sociales.

Nous abordons une série d'amendements visant à supprimer des articles introduits par le Sénat.

L'article 10 sexies C pérennise le taux d'exonération de 75 % des cotisations sociales des employeurs au titre des abonnements de transport souscrits pas les salariés.

Le présent article étend aux établissements publics de coopération intercommunale l'exonération de cotisations sociales employeurs.

L'article exonère de cotisations sociales employeurs les entreprises de la filière viticole.

Nous avons débattu, en première lecture, du sujet de cet article que l'amendement vise à supprimer.

Je regrette la suppression de ces articles, dans lesquels je me retrouve beaucoup. Je rêverais que l'Assemblée nationale soit capable de les adopter, mais je me sens minoritaire...

Nous avons prolongé le dispositif d'exonération lié à l'emploi des travailleurs occasionnels et des demandeurs d'emploi dans le secteur agricole pour quelques années, alors que le Sénat souhaite sa pérennisation : je ne sais pas où nous serons dans quelques années, mais le dispositif sera, à mon avis, toujours là.

Je vous invite, madame la rapporteure générale, à ranger votre sécateur et à conserver ces beaux articles. Je m'opposerai à votre amendement de suppression.

Je garde mon sécateur pour supprimer cet article qui étend aux employeurs publics le dispositif de réduction de cotisations pour la mise à disposition d'agents publics engagés en tant que sapeurs-pompiers volontaires.

Après une déclaration d'amour aux agriculteurs, passons aux pompiers : tout le monde les aime, surtout à l'approche de la Sainte-Barbe. Dans les territoires ruraux, il est nécessaire que davantage d'agents publics puissent être engagés comme sapeurs-pompiers volontaires. L'article n'est peut-être pas parfaitement rédigé, mais nous pourrions y travailler d'ici à la séance publique de demain.

Cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances pour adapter les dispositions du projet de loi aux territoires d'outre-mer. Avec la perspective du 49.3, l'amendement perd de son intérêt, mais il est inacceptable que les dispositions relatives aux outre-mer soient systématiquement, projet de loi après projet de loi, prises par ordonnances.

Les législateurs doivent délibérer en intégrant pleinement les problématiques de ces territoires dans leur réflexion et leurs décisions.

Que le Gouvernement puisse, pour les régimes complémentaires dans les territoires d'outre-mer, fixer par ordonnance le mode de calcul, le montant, les taux de cotisation et les valeurs d'achat et de service, dans l'hypothèse où les caisses ne le feraient pas dans un délai contraint, pose problème. Il serait plus opportun d'accélérer les discussions, de manière à faire évoluer cet article.

L'amendement vise à rétablir la rédaction adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale, en vue de demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur les difficultés rencontrées par les travailleurs indépendants outre-mer pour rembourser leurs dettes envers leur ancien régime social.

Nous souhaitons supprimer l'article par cohérence avec les positions que nous avons prises lors de la première lecture du projet de loi.

Cet article représente un cadeau financier aux entreprises pharmaceutiques et à celles qui vendent des dispositifs médicaux.

Au prétexte de conduire une simplification, l'article réforme le mode de calcul de la clause de sauvegarde visant à circonscrire l'assiette de la contribution au seul montant remboursé par l'assurance maladie, en lieu et place du chiffre d'affaires.

Avis défavorable.

Si nous voulons produire à nouveau des médicaments en France pour assurer notre souveraineté sanitaire, il faut s'en donner les moyens. Cela passe par de la lisibilité et de la visibilité. Des discussions approfondies se sont tenues et des engagements ont été pris : ce n'est pas l'idéal, mais il faut au moins conserver cet acquis, donc maintenir l'article 11.

Ce qu'il faut, c'est un pôle public du médicament.

Cet amendement vise à rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale adoptée en première lecture. Le dispositif plafonne la contribution due par chaque entreprise redevable au titre des spécialités génériques qu'elle exploite.

Cet amendement vise à rétablir une précision, adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture, selon laquelle la contribution liée à la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux n'est pas due lorsque la différence entre le remboursement de l'assurance maladie et le montant Z est négative.

La Cades, qui absorbe une partie des créances de la sécurité sociale pour, par des versements réguliers à la sécurité sociale, rembourser ses créanciers privés, pose problème d'un point de vue politique, comptable et même moral, du simple fait de son existence puisque les engagements de la sécurité sociale sont supérieurs aux recettes qui lui sont affectées. Son utilisation pose également problème puisque, cette année, 16 milliards d'euros sont immobilisés pour rembourser les créanciers privés. Nous proposons que ce remboursement soit étalé afin de dégager des ressources pour le régime d'assurance maladie, le régime de retraite et les hôpitaux.

Le meilleur moyen de ne plus supporter les coûts liés à l'amortissement de la dette sociale est de permettre à la Cades de faire son travail. Avis défavorable.

Le remboursement de 16 milliards d'euros sur une année est excessif. Le rythme du remboursement lissé sur plusieurs années détermine les fonds disponibles chaque année. Il nous semble préférable de renégocier avec les créanciers le niveau des intérêts et le délai de remboursement afin de pouvoir dégager des fonds et effectuer des dépenses utiles pour le système de protection sociale.

Cet amendement propose de rétablir l'article 16 et l'annexe A, supprimés par le Sénat.

Cet amendement supprime la disposition, introduite par le Sénat, rendant obligatoire la consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé.

Par cet amendement, je propose de supprimer une disposition introduite par le Sénat relative à l'organisation des campagnes d'information.

La vaccination contre le papillomavirus n'est aujourd'hui obligatoire qu'au collège. Par cet amendement, initialement proposé par nos amis socialistes, je demande au Gouvernement de remettre un rapport sur l'élargissement de la vaccination au-delà du collège.

Lors de la discussion en première lecture en séance, le ministre s'est engagé à évaluer cette possibilité. La remise d'un rapport est donc inutile.

Avis défavorable.

Cet amendement vise à supprimer la disposition introduite par le Sénat précisant que l'organisation des rendez-vous de prévention doit être réalisée en coordination avec le médecin traitant.

Cet amendement vise à intégrer la promotion de la vaccination dans les objectifs des rendez-vous prévention.

Il est superfétatoire car déjà satisfait. Avis défavorable.

Cet amendement vise à prendre en compte l'impact environnemental – produits chimiques contenus dans les aliments, risques de transmission de virus de l'animal à l'humain – dans les consultations de prévention.

Cet amendement vise à supprimer une disposition, introduite par le Sénat, précisant dans la loi les professionnels pouvant participer aux rendez-vous de prévention car, une fois l'expérimentation en cours dans le Nord achevée, la liste de ces professionnels sera définie par décret.

Cet amendement supprime la date butoir pour la publication de l'arrêté du ministre de la santé portant sur les conditions de mise en place des rendez-vous de prévention.

Afin d'impliquer l'ensemble des acteurs du système de santé, les détails des rendez-vous de prévention doivent pouvoir être fixés dans les négociations conventionnelles habituelles. Tel est l'objet de cet amendement qui vise à supprimer l'alinéa 10.

La réouverture des négociations conventionnelles serait un processus lourd et long, alors que nous souhaitons mettre en place les rendez-vous de prévention le plus rapidement possible.

Il me semble que des négociations sont en cours.

Elles ne concernent que les médecins.

Cet amendement vise à préciser les modalités de la mise en œuvre du dépistage et de la prévention visuelle à l'occasion des rendez-vous de prévention afin notamment de détecter les signes avant-chuteurs chez les personnes âgées. N'oublions pas que les chutes sont responsables de 130 000 hospitalisations par an.

L'amendement est défendu.

L'amendement est défendu.

Avis favorable.

Madame la rapporteure générale, vous vous êtes prononcée contre un de mes amendements car vous le jugiez superfétatoire. Cela me semble être le cas de cet amendement et je ne vois pas de raison d'y être favorable, si ce n'est pour faire plaisir à M. Valletoux.

Cela va mieux en le disant !

Cet amendement vise à supprimer une disposition adoptée par le Sénat qui rigidifie l'écriture de l'article.

Cet amendement vise à supprimer une disposition adoptée par le Sénat prévoyant la consultation des représentants des professionnels.

La réussite des parcours de soins coordonnés implique la consultation des professionnels. Cela va mieux en l'écrivant, comme dirait mon collègue Paul Christophe...

Cet amendement vise à réinstaurer le dialogue conventionnel interprofessionnel dans le cadre de la fixation des montants des forfaits prévus pour la prise en charge des parcours de soins renforcés et de leur ventilation.

Cet amendement apporte une précision visant à mieux coordonner les différents acteurs du parcours de réadaptation.

La structure responsable de la coordination des parcours de soins coordonnés renforcés doit regrouper l'ensemble des acteurs y prenant part. Cet amendement vise à y intégrer les représentants des syndicats de professionnels de santé.

Afin de recueillir un avis favorable, je précise que cet amendement est soutenu par M. Valletoux ! (Sourires.) Il tend à préciser que c'est le médecin qui est chargé de coordonner la prise en charge du patient pendant le parcours. Je ne pense que cela est superfétatoire.

Les médecins jouent bien sûr un rôle central et ils continueront à le jouer dans le cadre des rendez-vous de prévention. La précision que vous proposez me semble donc superfétatoire.

Avis défavorable.

Plusieurs professionnels de santé sont impliqués dans les rendez-vous de prévention. Le dialogue interprofessionnel doit donc être favorisé, nous en avons d'ailleurs discuté avec le ministre en séance publique. Cet amendement, dont la rédaction est sans doute imparfaite, est une occasion d'amorcer la réflexion sur ce sujet.

La présentation de cet amendement, que je retire, est l'occasion pour moi d'adresser une alerte à Mme la rapporteure sur le risque, auquel je la sais sensible, de voir les dispositifs de ce PLFSS devenir des « trucs technos » déconnectés de la réalité. Il est essentiel à cet égard que les projets régionaux de santé soient conçus après concertation avec les professionnels et prise en compte de leurs différents avis.

Cet amendement vise à supprimer un amendement introduit par le Sénat prévoyant que les avis du Conseil stratégique des industries de santé relatifs à la généralisation des expérimentations doivent être formulés, au plus tard, trois mois avant leur échéance.

Le dispositif MonSoutienPsy n'est pas adapté pour un suivi psychologique de qualité. Cet amendement vise donc à le supprimer.

Nous sommes tous d'accord : ce dispositif doit être amélioré. Il a toutefois le mérite d'exister. Les professionnels de santé travaillant dans les établissements scolaires peuvent ainsi orienter des élèves vers ce dispositif, qui pourra améliorer leur qualité de vie.

Avis défavorable.

Ce PLFSS aurait pu être l'occasion de revoir ce dispositif. L'un de ses problèmes, ce sont les files d'attente devant les centres médico-psychologiques. Pour y remédier, des crédits supplémentaires pour recruter davantage auraient été nécessaires, mais ce n'est pas le choix de ce PLFSS. Je soutiens donc cet amendement qui supprime un dispositif qui ne fonctionne pas.

J'ajoute que, outre les files d'attente, le nombre limité de séances, le tarif, la nécessité d'une prescription médicale préalable font partie des problèmes de ce dispositif, unanimement dénoncé par les professionnels comme par les usagers. Malheureusement, nous ne pourrons pas discuter davantage de ce dispositif pivot du PLFSS. Je le regrette, car derrière ce débat se pose la question de la réelle prise en compte de la santé psychique, et particulièrement celle des enfants.