Cet amendement vise à étendre le cadre juridique de l'article 28 à la télé-expertise, dans l'intérêt des patients et pour la cohérence du système de santé. Les exigences de l'agrément pour les sociétés de téléconsultation doivent concerner aussi la télé-expertise, afin d'éviter les conflits d'intérêts. La limitation des pratiques illicites sera en outre source d'économies.

Votre amendement est satisfait : l'article 28 va permettre de disposer d'un cadre juridique clair. Demande de retrait.

Je vous propose d'ajouter un terme qui vous est cher, en prévoyant que le référentiel des bonnes pratiques est élaboré en coconstruction avec les organisations représentatives du secteur.

L'amendement est satisfait. Demande de retrait.

Il s'agit d'un amendement de précision. Introduire la notion de certification contribuera à arrêter les dérives constatées chez certains acteurs du marché.

L'amendement précise que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les sociétés de téléconsultation sont définis par un accord national conclu par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation représentative des sociétés de téléconsultation. Cet accord déterminera notamment les obligations des caisses et des sociétés de téléconsultation, les conditions de l'exercice médical au sein de ces sociétés et celles permettant que les honoraires leur soient payés directement.

Cela relève de la convention médicale. Avis défavorable.

Je propose de supprimer une disposition introduite par le Sénat qui aurait pour conséquence de limiter de manière très stricte les possibilités de prise en charge des téléconsultations. L'amendement suivant AS555 a le même objet.

Je reviens sur les deux amendements précédents : il faut assurer une régulation pour lutter contre les abus. Je sais que cette cause vous est chère, madame la présidente.

Cet amendement rédactionnel vise à remplacer la notion de « sociétés de téléconsultation » par celle d'« opérateurs de santé numériques ».

C'est un peu trop vague. Avis défavorable.

Défendu.

Défendu.

Cet amendement précise que les sociétés de téléconsultation ne doivent pas être sous le contrôle d'une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de matériel de consultation.

Il s'agit de faire prévaloir la logique médicale sur la logique commerciale.

L'amendement prévoit que la certification de la société de téléconsultation ne pourra intervenir que si cette dernière respecte a minima le référentiel hébergeur de données de santé et les règles de la norme ISO 27001.

La prise en charge de la téléconsultation doit être soumise à la constitution d'une offre de soins locale. Cette condition est nécessaire pour garantir une réponse coordonnée autour du patient et un suivi de qualité dans la durée. Il faut donc conditionner l'agrément des sociétés de téléconsultation à une présence médicale physique dans les territoires.

Avis défavorable.

Lorsque la télémédecine a été intégrée dans le droit commun, il avait été prévu que la convention retienne un critère géographique afin de s'assurer que les médecins qui procèdent à ces téléconsultations soient bien les médecins habituels, établis dans un territoire bien identifié.

Pour des raisons pratiques que je comprends, la pandémie de covid-19 a conduit à libéraliser ces règles. On a alors vu apparaître des consultations sur WhatsApp – avec les doutes que cela suscitait sur la sécurité de la transmission des données. On voit désormais s'épanouir une offre de télémédecine par le biais de cabines médicales, sans savoir vraiment qui sont les médecins qui y interviennent, ni quelle est leur formation. On peut s'interroger sur la qualité de cette offre et sur la bonne organisation du parcours de soins. Ce sujet mérite toute notre attention.

On ne peut pas avoir un « quoi qu'il en coûte » éthique. Notre système de santé est fondé sur la confiance dans le fait de disposer de professionnels qualifiés et de bénéficier de soins de qualité.

J'ai déposé un certain nombre d'amendements destinés à lutter contre des abus. Il y a quelques années, des sociétés installées à l'étranger – notamment à Monaco – effectuaient pendant la nuit des prestations d'interprétation d'imagerie médicale pour 5 à 10 euros. Cela conduisait à une multiplication des actes, sans s'interroger sur leur pertinence et sans savoir qui se chargeait de l'interprétation.

Il faut prendre la mesure de la financiarisation et de l'ubérisation croissantes. C'est la raison pour laquelle il serait pertinent d'introduire un critère de présence physique dans un territoire – notion qui mérite d'être précisée, mais qui pourrait par exemple être un bassin de santé. Je ne suis pas certain que cela freinera le processus à l'œuvre, mais cela permettra une régulation pour éviter les abus.

J'ai donné un avis favorable à votre amendement AS68, car il convient d'éviter les conflits d'intérêts – comme l'installation d'une cabine de téléconsultation au sein même d'un magasin d'optique. Mais je suis défavorable à cet amendement, car la condition de présence physique d'une structure de l'entreprise de téléconsultation pourrait priver certaines zones de dispositifs de téléconsultation.

Il reste que nous devons réaliser un travail approfondi pour accompagner une évolution nécessaire – on a pu le constater pendant la crise du covid – mais dont il faut empêcher les dérives potentielles.

L'important est de trouver une rédaction qui impose une attache avec le territoire national pour les médecins qui interviennent dans le cadre de ces entreprises – lesquelles ne sont pas forcément installées en France. Cela permettrait d'éviter la délocalisation de l'interprétation, notamment en matière d'imagerie. On sait que des entreprises spécialisées embauchent des radiologues en Australie et les précarisent, ce qui menace à terme la profession.

Nous partageons le constat.

Tous les médecins présents sur le territoire national peuvent pratiquer la télémédecine, qu'ils exercent à l'hôpital, dans le secteur privé, voire qu'ils soient retraités – cela peut constituer une activité de complément. Mais il ne faut pas que cette télémédecine soit pratiquée par des médecins qui sont de « nulle part ».

La simple condition d'inscription au tableau de l'Ordre des médecins pourrait peut-être suffire pour régler le problème.

Depuis la mise en place de l'expérimentation de la télémédecine en 2017, cette activité s'est considérablement développée en France, en particulier lors de la crise sanitaire.

Cet amendement propose d'installer des garde-fous, en particulier en ce qui concerne l'hébergement des données personnelles et des données de santé des patients.

L'amendement est satisfait. Lors de la première lecture, nous avons adopté un amendement de M. Guedj qui précise bien que les sociétés de télémédecine doivent respecter le règlement général sur la protection des données.

Demande de retrait.

Nous avons la chance d'avoir une charte des bonnes pratiques de la Caisse nationale de l'assurance maladie, ainsi qu'un référentiel de la Haute Autorité de santé sur les bonnes pratiques professionnelles, avec des recommandations sur la télémédecine.

Il faut désormais que les médecins qui interviennent en télémédecine soient tenus au respect de la déontologie médicale. Or le dispositif qui nous est proposé conduit à éloigner encore la perspective d'une mise en œuvre rapide, alors que la date du 31 décembre 2023 apparaît déjà lointaine.

Cet amendement prévoit d'obliger rapidement les sociétés de téléconsultation à se soumettre à des obligations minimales.

La santé numérique nécessite une adaptation rapide aux réalités rencontrées sur le terrain. Un accord particulier le permettrait.

Avis défavorable. Les négociations sur la nouvelle convention médicale viennent de débuter.

Le débat sur cet article n'a pas pu avoir lieu en séance publique. Santé publique France approvisionne les établissements de santé, mais ces établissements n'ont pas la maîtrise de ces approvisionnements. Il convient de ne pas les pénaliser en leur faisant supporter les risques liés au stockage des produits de santé pour le compte de Santé publique France. J'aurais aimé interroger le Gouvernement sur ce point.

Quand l'État achète des médicaments par le biais de Santé publique France pour constituer son stock stratégique, il me paraît normal qu'il bénéficie aussi des remises pour les médicaments en accès dérogatoire.

Avis défavorable.

L'amendement vise, dans un souci de lisibilité, à rapprocher la mécanique de la tarification des médicaments de thérapie innovante (MTI) de celle des autres médicaments. Il s'agit de préserver l'attractivité de la France en faisant en sorte que la tarification reflète plus fidèlement la valeur des MTI.

Je le concède, la rédaction initiale a beaucoup évolué depuis le passage au Sénat ; elle est bien meilleure même s'il reste des améliorations à apporter.

Un équilibre a été trouvé grâce au travail de l'Assemblée nationale, en collaboration avec les industriels.

Pouvez-vous me préciser ce que contient l'article 30 ? J'avoue que je m'y perds un peu entre le texte retenu en vertu de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution et celui adopté par le Sénat.

Le texte de l'Assemblée intègre un amendement qui précise les différents éléments du prix des thérapies innovantes. Il s'agit de dissiper les craintes sur la prise en charge du coût réel en montrant que le tarif de responsabilité ou le forfait n'est qu'une composante du prix qui s'ajoute aux versements annuels.

Il s'agit de rendre optionnel le mécanisme de paiement échelonné.

L'amendement vise à introduire davantage de concertation dans l'application de mesures qui ont semé le trouble chez les entreprises du médicament.

Dans le même esprit, il s'agit de remettre la négociation au cœur de réformes purement budgétaires.

Avis défavorable car des moyens de pilotage sont nécessaires.

L'amendement vise à conditionner l'étalement des paiements à un accord entre l'entreprise et les autorités de santé.

Avis défavorable.

Qu'en est-il finalement de la contribution sur les médicaments ayant généré un chiffre d'affaires supérieur à 50 millions d'euros ?

Nous avons adopté en première lecture, un amendement, intégré dans le nouvel article 9 bis, qui supprime la contribution spécifique et y substitue une nouvelle répartition de la clause de sauvegarde : celle-ci serait définie à 30 % selon la progression du chiffre d'affaires par rapport à l'année précédente et à 70 % au prorata du chiffre d'affaires, conformément au souhait des industriels.

L'amendement tend à renvoyer au dialogue conventionnel les modalités d'application.

Il me paraît satisfait puisque les conventions entre les laboratoires et le Comité économique des produits de santé (Ceps) ont précisément cet objet.

Il s'agit de rendre transparents les coûts des thérapies géniques. C'est particulièrement important pour les personnes les plus vulnérables.

Je partage votre souci de la transparence dans le secteur du médicament. Toutefois, vous placez le curseur un peu loin par rapport au nécessaire équilibre que nous devons rechercher.

L'objectif est de faire apparaître la différence entre le coût réel pour les laboratoires et le prix de vente des thérapies.

En cas de décès, on pourrait envisager de modifier les versements plutôt que de les interrompre automatiquement puisque le décès n'est pas nécessairement imputable au traitement.

L'amendement vise également à aménager les versements selon les situations.

L'amendement a pour objet d'inciter à la signature de conventions relatives au fractionnement pluriannuel des paiements de MTI.

Je n'en vois pas la nécessité. Avis défavorable.

Il s'agit à nouveau d'encourager le dialogue conventionnel.

Il est satisfait. Je vous invite donc à le retirer.

L'amendement vise à faire des objectifs de développement durable un critère de référencement. Les médicaments ne remplissant pas ces objectifs ne seraient plus remboursés dès lors que des alternatives thérapeutiques existent. L'industrie pharmaceutique, comme les autres, doit s'intéresser au développement durable.

En première lecture, un amendement prévoyant un rapport du Gouvernement sur le référencement avait été adopté avant d'être supprimé par le Sénat. Vous pouvez peut-être sous-amender l'amendement visant à rétablir ces dispositions.

Défendu.

Il est satisfait. Demande de retrait.

L'amendement vise à rétablir la faculté pour le Ceps d'imposer des remises.

Il s'agit de l'amendement visant à réintroduire le rapport sur le référencement.

L'amendement AS374 est défendu.

L'amendement vise à supprimer les alinéas 10 à 12 afin de ne pas compliquer inutilement les négociations entre le Ceps et les fabricants de dispositifs médicaux.

Il permet de retrouver le chemin d'une discussion conventionnelle qui est plus adaptée à la diversité des profils et à la nécessaire pluriannualité des décisions.

Vous présentez plusieurs amendements visant à revenir sur la mesure phare de l'article 31 : la dissociation de la tarification du produit de la prestation associée. Or cette étape me semble indispensable pour améliorer la transparence dans le secteur du dispositif médical.

Avis défavorable.

Il s'agit de supprimer la dissociation tarifaire dès lors qu'aucune concertation ni aucune étude de l'impact sur les emplois et l'activité des entreprises du secteur n'ont été menées. Une réponse uniforme n'est sans doute pas opportune compte tenu de la grande diversité des acteurs.

L'amendement AS373 est défendu.

L'amendement tend à supprimer les alinéas 20 à 29, qui sont satisfaits par l'article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale, lequel dispose que tout exploitant ou fournisseur de distributeur au détail de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 est tenu de déclarer au Ceps, par année civile et par produit ou prestation, le prix auquel il a vendu, le cas échéant au distributeur au détail, chaque produit ou prestation, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur.

Votre amendement se rapporte au texte issu de la première lecture, aussi sera-t-il sans effet pour celui du Sénat. Je vous invite à le retirer ; sinon avis défavorable.

Il s'agit de supprimer la mesure de dissociation tarifaire prévue à l'article 31, dès lors qu'aucune concertation n'a été menée.

Avis défavorable.

Les équipements optiques sont-ils concernés par cet article, suite aux modifications apportées par le Sénat ? L'équilibre financier est-il préservé ?

Je vous répondrai à l'occasion de l'examen des amendements suivants.

Je défends l'amendement AS46. L'article 31 applique de façon indifférenciée à tous les dispositifs médicaux remboursables le mode de régulation économique du médicament. Or les dispositifs médicaux ne sont pas tous remboursés de la même manière par la sécurité sociale. Ainsi, la sécurité sociale ne participe que très peu aux dépenses d'optique. Vous risquez de favoriser l'importation des montures de Chine et de tuer la filière française.

Le 100 % Santé permet aux 90 % de Français qui ont souscrit un contrat de complémentaire santé responsable d'acquérir des équipements optique et audio sans reste à charge. La modification des règles pourrait augmenter le reste à charge des assurés qui ne bénéficient pas du 100 % Santé.

Vos amendements sont satisfaits par l'adoption d'un amendement au Sénat qui prévoit que, lorsqu'il existe une classe à prise en charge renforcée, cette réglementation ne s'applique pas. Je vous invite à les retirer sinon avis défavorable.

Je vous demande, en cas de recours à l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, d'être très attentive à la rédaction de l'article qui sera retenue dans le projet de loi.

Le Gouvernement avait émis un avis défavorable à cet amendement au Sénat, me semble-t-il. Que se passera-t-il en cas de recours à l'article 49, alinéa 3 ?

Compte tenu du contexte, il me semble préférable d'adopter ces amendements car nous n'avons aucune garantie que l'amendement adopté au Sénat soit conservé.

Notre travail se fonde sur le texte issu du Sénat, aussi n'est-il pas possible d'adopter des amendements qui sont déjà satisfaits.

Il est déjà arrivé que le Premier ministre engage la responsabilité du Gouvernement sur le vote d'un projet de loi modifié par l'adoption d'amendements en commission. Notre commission des affaires sociales aurait intérêt à adopter un amendement de précision pour insister sur la nécessité d'exclure de l'application de l'article 31 les équipements audio et optiques.

Je ne doute pas que votre message sera entendu mais nous devons écriture correctement la loi. Je vous invite à le retirer ; sinon avis défavorable.

L'amendement tend à exclure l'optique médicale du périmètre d'application de cette mesure.

L'amendement vise à exclure l'optique médicale et l'audioprothèse du périmètre d'application de ces mesures.

Les entreprises ne sauraient être tenues responsables de retards qui ne sont pas de leur fait. Aussi conviendrait-il de limiter les sanctions à des manquements manifestes du seul fait des entreprises elles-mêmes, témoignant ainsi de leur volonté de se soustraire à leurs obligations.

Il s'agit d'améliorer les conditions de la négociation conventionnelle à laquelle le Gouvernement a manifesté, en apparence du moins, son attachement.

L'amendement tend à élargir le champ d'application des nouveaux outils mis à la disposition de l'État, des agences régionales de santé (ARS), de l'Inspection générale des affaires sociales ou de l'Inspection générale des finances à toute forme de groupement, quel que soit son statut.

Votre amendement est satisfait. Les modalités de contrôle des autres groupements relevant des secteurs public et privé non lucratif sont déjà prévues aux articles L. 313-12 et L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles. Je vous invite à le retirer ; sinon avis défavorable.

L'amendement tend à supprimer une disposition introduite par le Sénat, qui vise à conditionner la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) à la vérification que le cocontractant a respecté ses obligations fiscales et sociales. Cela relève des services fiscaux, et non des ARS.

L'amendement tend à préciser que les reports ou réserves qui ont pu être constitués ne soient pas repris en diminution des financements futurs mais que leur utilisation soit négociée dans le cadre du nouveau CPOM.

Avis défavorable, car l'amendement est satisfait.

L'amendement tend à transformer en obligation la possibilité pour l'autorité tarificatrice de prendre en compte des reports et des réserves de l'Ehpad au cours du renouvellement du CPOM, notamment lors de la fixation de son tarif.

Nous devons préserver la liberté d'appréciation de l'autorité de tarification lors de la négociation avec les établissements. Avis défavorable.

Il s'agit d'un amendement de précision, car un report peut être excédentaire ou déficitaire.

Avis défavorable. La tarification aux recettes a pour corollaire la responsabilisation des organismes gestionnaires.

Espérons-le car les autorités de tutelle tardent parfois à transmettre les informations sur l'utilisation des reports, ce qui pénalise le fonctionnement des maisons de retraite. L'État devrait se montrer exemplaire.

L'amendement vise à supprimer deux dispositions introduites par le Sénat, qui prévoient de préciser par un décret en Conseil d'État la notion de « reports à nouveau ou réserves non justifiées par des conditions d'exploitation ».

Il s'agit de supprimer une disposition introduite par le Sénat qui vise à plafonner le montant de reports et réserves figurant dans le budget des Ehpad.

Nous proposons que les Ehpad qui engrangent des bénéfices sans pour autant augmenter les salaires ou embaucher du personnel supplémentaire reversent une partie de leurs profits à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Avis défavorable. Vous proposez de revenir sur le principe de la libre affectation des résultats par le gestionnaire.

Il s'agit de préciser que toute personne morale sanctionnée pour avoir indûment bénéficié de fonds publics ne pourra plus prétendre à ces sommes.

L'amendement tend à donner aux autorités compétentes la possibilité de bloquer un transfert d'activité en cas de préjudice pour les petits épargnants.

Ces situations risquent de se multiplier dans les prochaines années. Il est temps d'agir.

Avis défavorable.

Le dispositif Censi-Bouvard arrivant bientôt à expiration, les situations que vous déplorez ne se reproduiront plus. D'autre part, les ARS ont vocation à contrôler le respect des droits des usagers, la qualité de l'accompagnement mais pas la tenue des engagements pris à l'égard des actionnaires.

Nous présenterons un amendement qui tend à rédiger un rapport sur le sujet.

Le Sénat a supprimé notre amendement qui tendait à établir un tel rapport. J'espère qu'il sera rétabli.

Il s'agit de supprimer une disposition introduite par le Sénat qui vise à préciser que les contrôles portant sur les Ehpad et leurs groupes gestionnaires ont lieu selon une périodicité régulière.

Le Sénat a proposé de créer un comité des autorités de contrôle. On ne peut confier cette compétence à la CNSA, car il s'agit d'une attribution régalienne, et des acteurs compétents se réunissent déjà.

La disposition du Sénat me paraît très bienvenue. Même si cela ne relève pas directement des prérogatives de la CNSA, il manque, à l'échelle nationale comme au niveau local, une instance de partage des informations relatives au fonctionnement des Ehpad. L'inspection du travail, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, le conseil départemental, l'ARS et le procureur de la République peuvent être chacun dépositaire d'informations. Des expérimentations concluantes avaient été menées en vue de partager ces données. Il faut un pilotage national de la politique coordonnée et une instance locale chargée de son application.

L'amendement vise à supprimer la disposition introduite par le Sénat qui autorise la contractualisation entre la CNSA et les groupes gestionnaires d'Ehpad. Il n'y a pas lieu de revenir sur la territorialisation de la contractualisation et de confier un pouvoir de contrôle financier et comptable à la CNSA.

C'est, là encore, une bonne disposition introduite par le Sénat. La plupart des opérateurs sont demandeurs de cela, qu'ils soient privés non lucratifs ou qu'ils appartiennent au Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées. Ces derniers avaient proposé une sorte de contrat national pluriannuel d'objectifs et de moyens, qui leur offrirait une vision d'ensemble et justifierait un suivi de la totalité de leur financement et de leur stratégie immobilière. À l'heure actuelle, personne n'a une vision globale de la stratégie d'Orpea, de Korian, de Partage et Vie, ou d'autres. Il faudrait définir le seuil des groupes concernés. Cette mesure assurerait un pilotage plus fin que celui que les ARS peuvent réaliser.

Je suis d'accord avec M. Guedj, si ce n'est que l'efficacité de cette mesure serait très limitée si elle ne s'inscrivait pas dans le cadre d'une réforme globale dans le secteur du grand âge. Nous sommes dans l'attente de cette dernière. À l'heure actuelle, chaque acteur détient une part de l'information, tandis que les citoyens n'en ont aucune.

Mes chers collègues, je vous informe que le délai de dépôt des amendements pour la séance publique est repoussé à demain, 13 heures.

Il s'agit de supprimer une disposition du Sénat visant à réunir tous les quatre mois les représentants des autorités de contrôle.

L'amendement a pour objet de supprimer une disposition du Sénat sur l'intégration du coût du financement de l'évaluation de la qualité dans les CPOM.

Il s'agit de supprimer une disposition du Sénat qui fait entrer l'évaluation des risques professionnels dans les CPOM.

Le Sénat a supprimé la demande de rapport de notre assemblée concernant l'encadrement des activités financières et immobilières des Ehpad, prévu à l'article 32, en vue de mieux protéger les petits épargnants. Je vous propose de rétablir cet article issu d'un amendement de Patrick Hetzel et Pascal Brindeau.

Le Sénat a supprimé l'ensemble des demandes de rapport que nous avions adoptées en séance publique. Dans la mesure où ces articles ont été inclus dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en vertu de l'article 49, alinéa 3, je donnerai un avis favorable sur chacun des amendements visant à les rétablir afin que nous revenions au texte issu de la première lecture à l'Assemblée.

Il s'agit de supprimer une disposition du Sénat qui vise à proscrire la signature de plusieurs CPOM en cas de compétence conjointe de l'ARS et du conseil départemental.

L'amendement vise à rétablir la demande de rapport sur la création d'un ratio minimal de soignants par résident dans les Ehpad, laquelle constitue un combat de haute lutte.

Favorable.

Je souhaite également ce rétablissement. Il convient de tenir compte, en particulier, du taux d'encadrement auprès du malade, qui peut représenter moins de la moitié du taux d'encadrement général. On espère que le rapport effectuera cette distinction.

La demande de rapport concerne bien les soignants au chevet du résident.

L'amendement vise à augmenter le concours de la CNSA aux dépenses des départements relatives à l'allocation personnalisée d'autonomie. Dans le projet de loi initial, ce plafond était rehaussé, de manière progressive, pour atteindre 8,6 % à compter du 1er janvier 2023. Le texte adopté au Sénat a porté ce taux à 9 %, dès l'entrée en vigueur de la réforme. Je vous propose de rétablir l'article dans sa version initiale.

L'amendement tend à rétablir une demande de rapport visant à évaluer l'opportunité d'augmenter la durée et l'indemnisation du congé de proche aidant.

L'amendement a pour objet de rétablir la demande de rapport visant à identifier les moyens à engager afin de rendre l'allocation journalière du proche aidant accessible aux aidants des personnes malades du cancer

L'amendement AS107 nous a été inspiré par la Ligue contre le cancer.

Il s'agit de supprimer une disposition du Sénat sur la prise en compte des coûts de démarrage des projets d'habitat inclusif dans le financement de la CNSA.

L'amendement vise à supprimer une disposition du Sénat relative à la remise d'un bilan annuel de la mise en œuvre de l'aide à la vie partagée par les départements.

Il s'agit de supprimer une disposition du Sénat qui introduit une expérimentation de l'accueil de jour en Ehpad pour les personnes ayant des troubles du comportement consécutifs à un syndrome démentiel.

Si on élargit le public reçu dans les Ehpad, on va déshabiller Pierre pour habiller Paul. Afin de mieux prendre en charge les personnes se trouvant à l'extérieur d'une maison de retraite, il faut muscler les accueils de jour. On ne peut pas retirer aux pôles d'activités et de soins adaptés les moyens spécifiques dont ils disposent.

L'amendement a pour objet de supprimer une disposition du Sénat visant à créer une conférence nationale des générations et de l'autonomie.

Il s'agit de rétablir la demande de remise d'un rapport particulièrement important sur les professionnels n'ayant pas bénéficié des revalorisations du Ségur de la santé et des accords dits « Laforcade ». Le ministre Jean-Christophe Combe nous a dit qu'il fallait traiter ce problème mais que l'État ne pouvait pas faire tout le chemin. Il faut repartir d'une base précise, métier par métier, secteur par secteur.

Il convient d'évaluer la possibilité d'augmenter la prestation de compensation du handicap.

Il s'agit de supprimer une disposition visant à suspendre le versement de complément de libre choix de mode de garde pour les familles cessant de rémunérer l'assistante maternelle. Nous sommes d'accord sur le fond mais cette mesure ne permettrait pas à l'assistante maternelle d'être rémunérée comme il se doit. Cette question devrait être traitée par le comité de filière, dont nous attendons des propositions.

Une autre disposition introduite par les sénateurs prévoit que le Gouvernement fixe chaque année le plafond de tarif horaire que peuvent pratiquer les microcrèches. Nous proposons de la supprimer car elle ne « tourne » pas.

Je propose de rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale sur le dispositif relatif au doublement du congé de présence parentale pour les fonctionnaires.

L'accord du service du contrôle médical pour le renouvellement de l'allocation journalière de présence parentale, au bénéfice des parents d'enfants gravement malades, doit être tacite.

Je propose de rétablir cet article relatif à la subrogation.

L'amendement AS5 est défendu.

Un rapport doit faire le bilan de la mise en œuvre de la disposition prévoyant qu'un bilan de santé est obligatoirement réalisé à l'entrée d'un mineur dans le dispositif de protection de l'enfance.

Je propose de supprimer cette division nouvelle introduite par le Sénat.

Nous partageons avec la majorité sénatoriale le constat d'une détérioration financière massive et rapide de notre système de santé, avec un déficit de près de 16 milliards d'euros en 2026 de l'ensemble des régimes de base. Le Gouvernement est engagé dans des concertations avec les partenaires sociaux pour réformer le système des retraites, en allant au-delà d'une simple mesure d'âge, en préservant la retraite par répartition, mais aussi en faisant progresser l'emploi des seniors. Je vous propose de supprimer cet article, que les sénateurs introduisent chaque année dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), en attendant de reprendre la réflexion, dans les semaines ou les mois qui viennent.

Nous entendons supprimer cette disposition, non de manière transitoire, comme le laisse entendre le rapporteur, mais définitive, puisqu'il n'y a pas lieu de repousser l'âge légal de départ à la retraite à 64 ou 65 ans.

Il serait scélérat de faire passer la réforme du système des retraites à la faveur de la navette, et en recourant à l'article 49, alinéa 3. Nous serons très vigilants sur les étapes suivantes car il est évident que tout report de l'âge légal défavorisera les personnes qui ont commencé à travailler jeunes et ont exercé un métier pénible.

Il faudrait maintenir les alinéas 1 à 7, sur la tenue d'une convention nationale. Il me semble pertinent d'acter, dans le PLFSS, la nécessité d'une concertation de ce type, préalable à toute réforme. Celle-ci devra être juste, équilibrée. Nous savons qu'elle sera complexe – vous avez siégé comme moi à la commission spéciale chargée d'examiner la réforme des retraites –, elle ne peut se faire par amendement. Je le dis officiellement, au nom du groupe Les Républicains.

Cette réforme devra intégrer la notion de responsabilité, s'agissant du niveau des pensions futures, mais aussi d'adaptation au vieillissement de la société. Il faudra aussi que nous soyons attentifs à la liberté de choix – nos concitoyens veulent parfois travailler plus longtemps, d'autres veulent partir plus tôt. Il faut, dans tous les cas, une réforme profonde, qui garantisse l'équilibre.

Il faut, comme vous le dites, une réforme du système de retraites juste, équilibrée, efficace et adaptée au vieillissement de la population. Je rappelle que les concertations ont débuté ; la première réunion au ministère du travail, ouverte à l'ensemble des commissaires, s'est tenue la semaine dernière.

Défendu.

Cet amendement de repli vise à exclure du dispositif les agents de l'inspection du travail, dont les effectifs diminuent depuis de nombreuses années, au détriment des droits et de la santé des salariés. Alors même qu'on leur demande d'effectuer de nouvelles missions, notamment sur l'égalité femmes-hommes, ils ne souhaitent pas que le contrôle de la fraude sociale entre dans leurs prérogatives.

Nous entendons, non pas les obliger à mener ces contrôles, mais leur donner des prérogatives, comme la possibilité de mener des cyberenquêtes.

Je propose de supprimer la possibilité de transmettre à la personne concernée les procès-verbaux établis pour des faits de nature à porter préjudice aux organismes de protection sociale.

L'amendement AS37 est défendu.

Nous entendons supprimer les dispositions visant à limiter le versement d'indemnités journalières aux seuls arrêts délivrés en téléconsultation par le médecin traitant.

L'amendement AS299 est défendu.

Afin d'aller plus loin dans le contrôle des arrêts maladie octroyés dans le cadre de la téléconsultation, il serait pertinent de limiter la possibilité de délivrance d'arrêts à deux consultations successives.

L'amendement AS426 est un amendement de repli qui vise à maintenir le remboursement des arrêts de travail prescrits par téléconsultation lorsque le patient réside dans une zone où l'offre de soins est déficiente. Cette mesure est très importante, particulièrement pour les personnes à mobilité réduite. L'amendement AS132 est défendu.

L'article 43 est problématique et fait débat jusque dans vos rangs, puisqu'il avait même fait l'objet d'amendements de suppression de la part de députés du groupe Renaissance. L'amendement AS193 est également un amendement de repli, qui vise à permettre d'orienter les patients vus en téléconsultation vers une consultation en physique lorsqu'un arrêt de travail est demandé, afin d'éviter le couperet de la pénalisation que vous allez instaurer.

Avis défavorable sur l'amendement AS426, car les zones sous-dotées représentent 90 % du territoire, de telle sorte que l'adoption de l'amendement reviendrait à la suppression de l'article. Quant aux amendements identiques, je rappelle qu'ils sont satisfaits par une disposition que nous avons votée en première lecture.

Comme vous venez de le dire, 90 % du territoire français est sous doté ; en outre, près de 6 millions de patients n'ont pas déclaré de médecin traitant. Or, alors qu'un arrêt maladie doit être fourni à l'employeur dans les quarante-huit heures, la moitié des rendez-vous ne peuvent être obtenus dans ce délai. Nous convenons tous qu'il faut renforcer le contrôle des abus de la télémédecine, car ils existent, mais il s'agit également de ne pas pénaliser les patients qui n'ont pas de médecin traitant et qui subiraient ainsi une double peine.

L'amendement AS286 est défendu.

L'amendement AS557 vise à supprimer les dispositions adoptées par le Sénat pour durcir le régime d'indemnisation des arrêts de travail prescrits en téléconsultation.

Madame la rapporteure, vous pensez que l'amendement sénatorial est excessif mais, pour nous, c'est l'article 43 lui-même qui est mauvais.

L'amendement AS552 rétablit la date d'entrée en vigueur de l'article 43 prévue lors de l'adoption du texte par l'Assemblée nationale.

Cet amendement vise à rétablir l'article 44.

Cet amendement tend à rétablir l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2023.

Nous n'allons pas ouvrir ici un débat mais il est conceptuellement intéressant qu'un tel amendement ait pu être jugé recevable au Sénat alors qu'il supprime une obligation constitutionnelle.

Cet amendement tend à supprimer un article adopté au Sénat relatif à la qualification de la mise en cause de l'équilibre financier de la sécurité sociale en cas de dépassement de 1 % de l'Ondam.

Cet amendement tend à reporter l'entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de soins médicaux et de réadaptation.

L'amendement AS520 tend à supprimer le changement de dénomination du comité d'alerte de l'Ondam, renommé par le Sénat « comité de suivi ».

L'amendement AS238 est défendu.

L'amendement AS381, que je dépose à titre personnel, vise à limiter à 800 millions d'euros le transfert prévu, car nous avons besoin d'investir sur la prévention. Cependant, en tant que rapporteur soucieux de cohérence avec l'esprit du PLFSS tel qu'il a été conçu, je propose, avec mon amendement AS559, de corriger les modifications apportées par le Sénat et de revenir au montant de 1,2 milliard d'euros prévu initialement par le Gouvernement pour ce transfert. Il y a là une certaine schizophrénie...

L'avis du rapporteur est donc favorable à l'amendement AS559 et défavorable à son amendement AS381.