Séance en hémicycle du mardi 25 octobre 2022 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte.
La séance est ouverte à vingt et une heures trente.
Cet après-midi, l'Assemblée a commencé la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s'arrêtant à l'amendement n° 595 à l'article 32.
Sur l'amendement n° 595 et sur les amendements identiques n° 530 et 599 , je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés (membre de l'intergroupe NUPES) d'une demande de scrutin public.
Sur l'amendement n° 2129 , je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d'une demande de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.
Il est fondé sur les articles 100 d'une part et 101, alinéa 1, d'autre part.
À la fin de la séance de cet après-midi, nous discutions de l'amendement n° 2229 . Dans son avis, M. le ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées a affirmé qu'en aucun cas la loi ne pouvait rendre obligatoire l'application d'une sanction. Or je citerai l'exemple de la loi Évin : si quelqu'un fume dans un établissement public, il est sanctionné. Ce n'est pas seulement une éventualité, c'est ce qui est prévu par la loi.
C'est pourquoi, en vertu de l'article 101, alinéa 1, je demande un nouveau vote sur mon amendement, accompagné d'explications honnêtes – plutôt que celles que j'ai entendues tout à l'heure.
Accessoirement, si ce vote pouvait intervenir avant le déclenchement du 49.3, cela m'arrangerait.
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Cet amendement du groupe Socialistes et apparentés vise à élargir à l'ensemble des personnes physiques et morales, membres ou non d'une société gérant plusieurs établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) – et non plus seulement aux personnes morales de cette même société – le périmètre des personnes à qui la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, peut demander le reversement de fonds publics versés.
La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir l'amendement n° 530 .
Je souhaitais laisser M. Guedj présenter cet amendement qui est le sien. En son absence, je le défendrai moi-même. Il vise à élargir aux personnes physiques d'une entité gérant plusieurs ESSMS – et non plus seulement aux personnes morales de la même société, comme le prévoit l'article dans sa rédaction actuelle – le périmètre des personnes à qui la CNSA peut demander le reversement de fonds publics dont elles auraient bénéficié de façon inappropriée.
Il vise à élargir aux personnes physiques d'une entité gérant plusieurs ESSMS – et non plus seulement aux personnes morales de la même société – le périmètre des personnes à qui la CNSA peut demander le reversement de fonds publics dont elles auraient bénéficié de manière injustifiée.
La parole est à M. le ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées, pour donner l'avis du Gouvernement.
Nous sommes favorables à ces amendements.
Pour revenir au débat soulevé par l'amendement n° 2229 de Caroline Fiat, de quoi Orpea et Korian sont-ils les noms ? D'une obscénité du marché. D'un côté, on assiste au gavage des dirigeants et des actionnaires, de l'autre un rationnement est opéré…
Monsieur le député, vous devez vous exprimer sur les amendements en discussion.
Vous pouvez garder la parole mais uniquement si vous vous exprimez sur les amendements en discussion.
Jusqu'ici, une certaine liberté de parole a toujours été laissée aux députés. J'aborde bien la question des établissements tels que Korian et Orpea. On ne veut pas que j'évoque la façon dont les résidents des Ehpad – les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes – sont rationnés ,
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES
qu'il s'agisse de leurs couches-culottes, de leurs paquets de Pépito ou des croûtons dans leur soupe ?
Le problème concret dont nous parlons, c'est pourtant bien celui-là. Victor Castanet, l'auteur des Fossoyeurs, a décrit un système institutionnalisé consistant à laisser les résidents dans un état de malnutrition ou de sous-nutrition et à remplacer leurs aliments par des cachets remboursés par la sécurité sociale. Voilà le système auquel nous sommes confrontés et qu'il faut démanteler.
Quand on se rend compte de l'obscénité que représentent ce gavage par le haut et ce rationnement par le bas, on se dit qu'il existe une faille dans le marché des personnes âgées. Or vous refusez d'encadrer sérieusement celui-ci. Vous pourriez pourtant placer les personnes âgées en dehors d'une logique de marché au motif qu'on ne saurait faire des profits sur les têtes blanches. Vous pourriez aussi dire que ces profits doivent être limités mais vous le refusez également. Ni les prix ni les profits ni les dividendes ne font l'objet d'une limitation. Enfin, même lorsqu'une mesure de contrôle est prise, elle ne s'accompagne d'aucune sanction automatique à l'encontre de ceux qui franchiraient la ligne jaune.
Vous nous dites que vous allez contrôler à tour de bras l'ensemble des 7 800 Ehpad que compte l'Hexagone. Vous transformeriez alors la France en un pays de contrôleurs. Je n'ai pourtant pas vu de ligne budgétaire mentionnant les effectifs que vous aviez l'intention de recruter afin que tout ce contrôle soit accompli sérieusement dans les Ehpad.
Mêmes mouvements.
Nous vous demandons de réguler ce secteur et de faire sortir les personnes âgées de cette logique de marché.
Mêmes mouvements.
Il se fonde sur l'article 50, alinéa 1, tout simplement parce que l'intervention de M. Ruffin n'avait aucun rapport avec les amendements en discussion…
…et parce que la question qu'il a abordée avait été évoquée avant la levée de la séance de cet après-midi.
Jusqu'à présent, les débats avançaient bien. Au vu du nombre important d'amendements qu'il reste à examiner, je propose que chacun s'en tienne à des interventions portant sur les amendements en discussion.
Vous avez soulevé une vraie question mais elle a été traitée tout à l'heure par la majorité, laquelle a d'ailleurs adopté des amendements visant à étendre le périmètre de contrôle de la Cour des comptes. Avançons dans les débats.
C'est son dernier ! On a droit à deux rappels au règlement par séance !
M. Mesnier a évoqué l'article 50, alinéa 1, ce qui ne correspond pas à son rappel au règlement. Le mien se fonde sur l'article 70, alinéa 3 pour mise en cause personnelle de mon groupe.
Les exposés des amendements mentionnent les ESSMS. Vous ne le savez peut-être pas mais ce sigle désigne les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Or, aux dernières nouvelles, DomusVi, Korian ou Orpea sont bien des établissements sociaux et médico-sociaux.
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Les débats se passent bien. M. Ruffin, qui était présent cet après-midi, aurait pu prendre la parole sur ce sujet lorsque nous l'avons abordé. Nous aurions ainsi pu avancer tranquillement dans la discussion – ce que tout le monde souhaite. Si nous commençons à nous disperser, nous n'arriverons pas au bout de l'examen du texte.
Restons sur les amendements en discussion, s'il vous plaît. Chacun peut les défendre – c'est même important –, mais il convient de ne pas s'écarter des thèmes en discussion.
Nous sommes sous la menace d'un 49.3 qui pourrait intervenir d'ici à demain soir. Pour que nous puissions étudier au mieux l'ensemble des articles de la quatrième partie, il est important que nous avancions.
J'en viens aux amendements en discussion. Nous voyons bien qu'il existe un problème de régulation. Ce ne sont pas forcément les gestionnaires des établissements qui perçoivent les sommes, et vice-versa. Si l'on s'aperçoit, à l'occasion d'un contrôle, que celui qui gère n'est pas celui qui perçoit les financements, il faut pouvoir toucher toute personne, publique ou morale, qui a bénéficié de sommes versées de manière injustifiée.
Les amendements vont donc dans le bon sens et nous les soutiendrons pleinement.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 150
Nombre de suffrages exprimés 150
Majorité absolue 76
Pour l'adoption 93
Contre 57
Sur le fondement de l'article 100, alinéa 6, madame la présidente. Car je ne suis pas sûr, même s'ils portent sur le même alinéa, que l'adoption de l'amendement n° 595 fasse tomber les deux amendements identiques suivants puisque le premier en discussion porte sur la première occurrence des mots « personne morale », et les deux autres, votés en commission, sur la deuxième occurrence des mêmes mots.
Murmures.
Mouvements divers.
Suspension et reprise de la séance
La séance, suspendue à vingt et une heures quarante-sept, est reprise à vingt et une heures quarante-huit.
Le service de la séance confirme que les amendements identiques portent sur la seconde occurrence. Je félicite M. Bazin pour sa lecture attentive des amendements.
Applaudissements sur de nombreux bancs.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 162
Nombre de suffrages exprimés 162
Majorité absolue 82
Pour l'adoption 162
Contre 0
Il aurait été dommage de se priver de ce vote à l'unanimité.
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l'amendement n° 2129 .
Chers collègues du centre et de la droite de l'hémicycle, je sais, parce que je vous écoute, que vous n'aimez pas les fraudeurs. Cela tombe bien, moi non plus,…
…y compris et surtout pour la fraude fiscale. Il se trouve que le groupe Orpea a été pris la main dans le sac : un montage financier lui permet de toucher indûment de l'argent public. Nous sommes tous d'accord pour dire que ce n'est pas bien. Aussi, nous vous proposons d'assurer l'exemplarité de nos établissements médico-sociaux en les incitant fortement à ne pas frauder puisque toutes les personnes morales de ce secteur qui auront été sanctionnées à ce titre ne pourront plus jamais bénéficier de fonds publics.
Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LFI – NUPES.
Avis défavorable. L'amendement vise à interdire l'attribution de fonds publics à toutes les personnes morales ou aux établissements qui auraient obtenu des financements publics injustifiés en raison d'une absence de motif ou d'une mauvaise utilisation. Encore une fois, en cas de fraude, je partage votre volonté, madame la députée, d'adopter une approche extrêmement sévère – c'est la raison pour laquelle nous avons en commission durci les sanctions –, mais je crois qu'il serait tout à fait excessif de mettre en place celle que vous proposez. En effet, s'il y a, par exemple, un changement du personnel dirigeant à la tête de l'organisme gestionnaire ou de l'établissement sanctionné, pourquoi condamner d'avance les professionnels qui, à l'avenir, vont concourir à la prise en charge et alors même qu'une sanction aura déjà été prononcée ?
Il s'agit de sanctionner les personnes morales, pas les personnes physiques !
Je souscris à ce qui vient d'être dit par la rapporteure. J'ajoute qu'une telle sanction, qui s'apparenterait à une interdiction d'exercer la gestion d'établissement, relèverait plutôt du droit pénal, donc du juge judiciaire. En conséquence, je suis défavorable à l'amendement.
En principe, si je me rends au casino et que je triche, je suis interdite de casino… Mais si je suis gestionnaire d'un Ehpad et que je triche, je ne suis pas interdite d'Ehpad. Qu'est-ce qui empêche pourtant la représentation nationale de décider que ce type de gestionnaire ne recevra plus jamais un financement public ?
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également.
L'établissement ne fermera pas pour autant puisque, dans le pire des cas, si le gestionnaire fraudeur qui espérait se faire plein d'argent s'en va faute de financements publics, donc de moyens suffisants, l'État le reprendra et le fera sans doute beaucoup mieux fonctionner. Nous avons la possibilité, chers collègues, de dissuader la fraude dans nos établissements médico-sociaux qui, je le rappelle, s'occupent d'êtres humains et qui ont besoin d'être pourvus d'un cadre adapté qui signifie à leurs dirigeants :
« Non, tu ne frauderas pas ;
« Sinon, sanction il y aura. »
Voilà le sens de notre amendement et c'est bien pourquoi vous le voterez tous !
Vifs applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Le groupe Démocrate ne votera pas l'amendement. Vous appelez à une renationalisation si la sanction financière obère par trop le fonctionnement de la personne morale, mais celle-ci perdure même si l'État en devient le seul actionnaire et il se condamnera alors lui-même à ne plus pouvoir transférer des fonds à l'établissement concerné. Il y a là une confusion dans la notion de personne morale.
Mme Nicole Dubré-Chirat applaudit.
La personne morale condamnée le serait ad vitam aeternam même si elle changeait d'actionnariat. C'est invotable.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 175
Nombre de suffrages exprimés 119
Majorité absolue 60
Pour l'adoption 26
Contre 93
L'amendement n° 2129 n'est pas adopté.
La parole est à Mme Delphine Lingemann, pour soutenir l'amendement n° 2617 .
Mon amendement donnerait la possibilité aux médecins coordonnateurs, notamment dans les Ehpad mais aussi dans les établissements de santé autorisés, d'exercer aussi un droit de prescription médicamenteuse aux résidents. Il est en effet essentiel que ces médecins puissent, dans un souci de simplification des procédures, avoir un véritable droit de prescription. De surcroît, cela permettrait de décharger le médecin traitant, d'optimiser une prise en charge plus rapide en cas d'urgence et de renforcer la qualité des soins médicaux par un meilleur suivi. Cet amendement va dans le sens de la délégation de tâches réclamée par l'ensemble des ordres des professionnels de santé.
Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.
Avis défavorable. Si je comprends bien votre intention, ma chère collègue, de généraliser le pouvoir de prescription des médecins coordonnateurs – qui existe déjà aujourd'hui, mais uniquement dans des situations exceptionnelles : absence du médecin traitant, risques vitaux –, il ne me semble pas pertinent d'introduire cette disposition par voie d'amendement dans un texte budgétaire car, même si le sujet mérite d'être débattu, comme l'avait souligné la rapporteure générale à l'occasion de l'examen d'un amendement, la réflexion doit se faire en concertation avec l'ensemble des acteurs concernés.
Le Gouvernement considère qu'il est nécessaire d'élargir le pouvoir de prescription des médecins coordonnateurs en Ehpad, actuellement limité à certains cas d'urgence, et de prévoir qu'ils exercent également des fonctions cliniques en assurant un véritable suivi médical des résidents. Un groupe de travail associe, depuis plusieurs mois, des représentants des Ehpad, des médecins coordonnateurs et des agences régionales de santé (ARS) pour prévoir cette évolution. Mais celle-ci relève du niveau du décret, lequel sera pris courant 2023.
S'agissant de l'hospitalisation à domicile (HAD), le Gouvernement a pérennisé, tirant les enseignements de la crise sanitaire, la possibilité pour le médecin concerné d'être le référent du patient en cas d'urgence ou d'indisponibilité du médecin traitant. La modification de la dénomination ancienne de « médecin coordonnateur » en « médecin praticien d'hospitalisation à domicile » tend à entériner ce changement et à mieux tenir compte de la réalité de son rôle auprès des patients. Cette évolution relève, elle aussi, du décret et non de la loi.
Pour ces raisons, je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, l'avis serait défavorable.
Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.
J'ai demandé la parole, madame la présidente, pour expliquer pourquoi nous nous opposerons à cet amendement. En effet, un médecin coordonnateur en Ehpad fait quinze missions et…
Je vous prie de m'excuser, madame Fiat, mais c'est une erreur de ma part et nos collègues ont raison : il ne peut plus y avoir de discussion quand un amendement a été retiré. J'avais noté votre demande, mais avant qu'il soit retiré, puis repris.
L'amendement n° 2617 n'est pas adopté.
Mes chers collègues, je vous informe que sur le vote de l'article 32, je suis saisie par le groupe Renaissance d'une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.
Cette demande intervenant de façon tardive, je vous propose, afin de respecter le délai réglementaire, de patienter un instant avant de mettre l'article aux voix.
Je mets à présent aux voix l'article 32, tel qu'il a été amendé.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 205
Nombre de suffrages exprimés 146
Majorité absolue 74
Pour l'adoption 146
Contre 0
L'article 32, amendé, est adopté.
Je vous informe que, sur les amendements n° 500 et identique, d'une part, et 484 rectifié et identique, d'autre part, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés de demandes de scrutins publics.
Les scrutins sont annoncés dans l'Assemblée nationale.
Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l'article 32.
La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l'amendement n° 608 . Les amendements n° 706 et 708 , dont le premier signataire est le même que celui de l'amendement n° 608 , pourraient être défendus dans la foulée avant que je ne demande l'avis de la commission et du Gouvernement.
Cet amendement du groupe des députés Socialistes et apparentés vise à mieux encadrer les marges réalisées par les grands groupes privés gérant des Ehpad avec de l'argent public.
À la publication des Fossoyeurs de Victor Castanet, la société française et les responsables politiques ont été choqués, voire scandalisés par les mécanismes d'optimisation financière et comptable déployés par certains grands groupes à statut privé à but lucratif. Parmi ces mécanismes complexes, l'absence de report sur l'année n+1 des excédents réalisés sur les budgets soins et dépendance – budgets financés par l'argent public – permettait aux groupes privés d'encaisser cet argent, ce qui a été dénoncé par le rapport de la mission flash de la commission des affaires sociales sur le sujet.
Le géant Orpea, numéro deux français du secteur derrière Korian, a enregistré, en 2021, une hausse de 9,21 % de son chiffre d'affaires – qui s'élève à plus de 4 milliards d'euros –, et son excédent brut d'exploitation avant loyers a bondi de plus de 10 %.
Il convient donc de rendre obligatoire, pour les Ehpad commerciaux, le report des excédents réalisés sur les budgets soins et dépendance. Il s'agit d'argent public !
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.
La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l'amendement n° 706 .
Il vise à empêcher les glissements de tâches entre personnels dans les Ehpad. Les établissements emploient des faisant fonction sur des postes qualifiés comme ceux d'aide-soignant ou d'infirmier pour lesquels on ne trouve pas les personnes disposant des qualifications nécessaires. Selon les estimations des syndicats, les faisant fonction peuvent constituer de 20 à 25 % de l'effectif des soignants.
Non seulement ces personnes, chargées de missions pour lesquelles elles ne sont pas formées, peuvent se retrouver en difficulté, mais le procédé fait courir un risque aux résidents.
Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI – NUPES.
La parole est à M. Mickaël Bouloux, pour soutenir l'amendement n° 708 .
Il vise également à mieux encadrer les marges réalisées par les grands groupes privés gérant des Ehpad avec des dotations publiques. Nous constatons tous le manque de transparence fiscale du secteur.
Une enquête menée par Mediapart et le collectif de journalistes Investigate Europe établit notamment l'existence de liens incestueux entre Orpea et la société holding luxembourgeoise Lipany qui, selon les journalistes, a accumulé 92 millions d'euros d'actifs constitués principalement des parts dans les principaux Ehpad et cliniques gérés par Orpea. En Italie, deux enquêtes sont ouvertes pour évasion fiscale et fraude aux financements publics.
L'opacité des comptes des groupes privés gérant des Ehpad a été amplement dénoncée, d'autant qu'elle rend parfois aveugle les autorités de financement comme les départements ou les ARS. En conséquence, l'amendement tend à rendre obligatoire la transmission à l'autorité de financement d'un état réalisé des recettes et des dépenses (ERRD) afin de mieux contrôler les dépenses imputées sur les forfaits soins et dépendances.
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.
La commission est défavorable aux trois amendements.
L'amendement n° 608 remet en cause le principe de libre affectation des résultats par le gestionnaire, quel que soit son statut. Nous avons tous été choqués par l'affaire Orpea. Nous avons fait un certain nombre de propositions, comme Pierre Dharréville l'a rappelé, notamment au sein de la mission flash, aux côtés de Jeanine Dubié. L'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) en tire des conséquences et nous avons déjà durci plusieurs dispositions en commission. Cependant, je le répète : à mon sens, il ne faut pas jeter le bébé avec l'eau du bain ni revenir sur l'ensemble des marges de manœuvre laissées à des organismes qui, faut-il le rappeler, ne sont pas que des Ehpad commerciaux – le même principe vaut en effet pour les établissements publics et les établissements associatifs.
Avec l'amendement n° 706 , vous souhaitez remettre en cause le principe de fongibilité entre les différentes sections. Ce principe est précieux pour les gestionnaires car il leur permet de bénéficier de plus d'autonomie dans les actions qu'ils souhaitent entreprendre. Pour en avoir discuté avec de nombreuses associations, il s'agit vraiment d'un outil auquel ils sont attachés.
L'amendement n° 708 me semble déjà satisfait. Un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) est prévu, et nous allons d'ores et déjà plus loin puisque sera présentée une comptabilité analytique qui permettra de retracer très finement les actions et l'exécution du budget.
Une question me vient en lisant vos trois amendements : ne souhaitez-vous pas tout simplement la disparition du secteur privé commercial ?
J'entends bien ce qui se dit sur vos bancs, mais est-ce la position de l'ensemble de la NUPES ? Il serait bon que votre ligne se clarifie. En tout cas, vous l'avez compris, ce n'est pas du tout la position du Gouvernement.
« On a compris ! » sur plusieurs bancs du groupe LFI – NUPES.
L'article 32 prend l'affaire Orpea en considération et il s'inscrit dans la continuité de toutes les mesures déjà prises depuis qu'elle a éclaté. Nous renforçons les contrôles, les pouvoirs des inspections et les sanctions. Nous encadrons la gestion de ces établissements. Nous renforçons leur transparence. Ne prétendez pas que le Gouvernement est laxiste sur ces questions. Au contraire, nous tenons une position très dure, mais nous restons favorables à un équilibre qui laisse au secteur privé commercial la possibilité de poursuivre ses activités et de continuer à se développer.
Le dispositif de l'amendement n° 608 a déjà été étudié à l'article 32. Il vide de sa substance et de son intérêt le recours à un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), qui vise à responsabiliser les gestionnaires. L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
Je m'attarderai davantage sur l'amendement n° 706 parce que la question de la délégation des tâches entre les personnels d'un Ehpad dans les CPOM le mérite. Le recours aux faisant fonction est réglementé : nous devons être particulièrement vigilants devant toute organisation structurelle qui recourt à des faisant fonction. Je le répète, cette pratique doit rester l'exception et répondre à une urgence, telle que l'impossibilité de recruter des professionnels en raison de tensions en ressources humaines sur le territoire. Comme nous le savons, c'est malheureusement le cas aujourd'hui.
Cette situation doit être régularisée par la suite grâce à un dispositif de formation et d'accès aux diplômes requis. Le Gouvernement souhaite investir fortement dans les parcours professionnels au sein des établissements médico-sociaux pour permettre l'accès à ces emplois, notamment aux personnes qui en sont éloignées.
De plus, les délégations de tâches, notamment pour des professions réglementées, ne relèvent pas d'une contractualisation. L'accès à la profession d'infirmier est strictement encadré par des textes législatifs qui ne prévoient pas la notion de faisant fonction ou de glissement de tâches. La profession d'aide-soignant est quant à elle régie par les articles du code de la santé publique. Si les faisant fonction d'aide-soignant existent, ils ne peuvent réaliser des actes qui doivent être exécutés sous la responsabilité d'un infirmier.
Si le code de l'action sociale et des familles prévoit la possibilité d'employer des aides-soignants, des aides médico-psychologiques et des accompagnateurs éducatifs et sociaux en cours de formation, la proportion qu'ils peuvent représenter au sein d'un établissement est nécessairement réduite et doit s'appuyer sur une politique de formation volontariste de la part du gestionnaire.
En outre, cette politique peut faire l'objet d'un CPOM. En conséquence, j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 706 .
Quant à l'amendement n° 708 , il est superfétatoire. La transmission d'un état complet des recettes et des dépenses pour les Ehpad commerciaux est déjà prévue en application du décret du 28 avril 2022 portant diverses mesures d'amélioration de la transparence financière dans la gestion des ESSMS. Avis également défavorable.
Monsieur le ministre, vous nous posez une question : sommes-nous contre les Ehpad privés lucratifs ? En d'autres termes, trouvons-nous normal que des personnes se fassent de l'argent sur le dos d'êtres humains ? Non ! Voilà ce que, collégialement, tous les bancs de la gauche vous répondront.
Applaudissements sur les bancs des groupes LFI – NUPES et Écolo – NUPES.
Nous sommes contre le fait qu'on puisse se faire de l'argent sur le dos des êtres humains, nous sommes contre le fait qu'on puisse gagner des dividendes en maltraitant des gens ! Nous sommes contre, et nous en sommes fiers !
Mêmes mouvements.
À mon tour de vous poser une question, monsieur le ministre : méprisez-vous autant les personnels soignants ? Vous parlez de glissement de tâches. Imaginons que vous deviez vous faire opérer demain par une personne qui vous annonce : « Je suis en deuxième année de médecine mais, pas de problème, je suis faisant fonction et vais m'occuper de votre anesthésie ! » Ça, vous l'accepterez. En revanche, vous méprisez le diplôme d'aide-soignant – comme si les dix mois de formation qui précèdent sa délivrance ne servaient à rien, comme si ces six mois de stage, ces modules et tous ces cours étaient parfaitement inutiles, comme si tout le monde, du jour au lendemain, pouvait s'occuper d'êtres humains sans formation. Quel mépris ! Sincèrement, je ne comprends pas que le ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées tienne de tels propos.
Pour les groupes, vous nous dites que le dispositif est encadré. Mais allez voir ce qui se passe réellement sur le terrain. Vous n'avez pas idée du nombre de faisant fonction avec lesquels je travaillais lorsque j'étais chez Korian ! Les groupes trichent sur tout et vous voulez plus d'aides-soignants ? Vous n'arrêtez pas de dire que ce métier n'est pas assez attractif, qu'il faut le valoriser. Commencez donc par le valoriser en supprimant le recours aux faisant fonction, parce que nous, les aides-soignants, avons reçu une formation unique et que nous exerçons le plus beau métier du monde !
« Bravo ! » et applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Évidemment, nous approuvons l'argumentaire de Mme Fiat, qui connaît bien ce milieu. Non, nous ne voulons pas laisser l'établissement privé commercial agir comme il l'entend, ce qui a causé les dérives financières qu'on a connues. Nous ne sommes pas contre le principe même de l'établissement privé, mais celui-ci doit être encadré et respecter des règles, au bénéfice des résidents.
Par ailleurs, monsieur le ministre, vous nous dites que les glissements de tâches ont leur place dans des situations d'exception. Cela ne semble pas tout à fait vrai : 25 % à 33 % des effectifs de personnels ne remplissent pas les missions pour lesquelles ils ont été employés. Aujourd'hui, nous estimons qu'un encadrement est nécessaire : nous préférons des personnels ayant été formés et qui exécutent les missions qui leur sont confiées. C'est sécurisant tant pour eux – il vaut mieux travailler après avoir reçu une formation adaptée – que pour les résidents.
Applaudissements sur les bancs des groupes LFI – NUPES et Écolo – NUPES.
Recourir aux faisant fonction n'est pas la marque d'un mépris pour la profession d'aide-soignant. On y recourt bien chez les médecins, les cadres de santé et les infirmières référentes ! En règle générale, si l'on désigne telle personne comme faisant fonction, c'est parce qu'on reconnaît ses compétences professionnelles. Dans la plus grande partie des cas, la personne choisie est en train d'acquérir le diplôme qui vient sanctionner ses compétences.
C'est non du mépris, mais plutôt une manière de valoriser des compétences reconnues, en attendant que le diplôme les formalise.
Je voudrais réagir aux propos de Mme Vidal. L'utilisation structurelle des faisant fonction est fréquente – ce n'est pas le moindre des problèmes et nous devons nous en préoccuper.
Par ailleurs, monsieur le ministre, la logique lucrative qui se développe dans la gestion des Ehpad pose question – cela nous a éclaté à la figure au moment de l'affaire Orpea. Je le rappelle, ce sont des personnes vulnérables qui résident dans ces établissements ; ce point particulier doit être pris en compte. Pour ce qui nous concerne, nous avons posé à de multiples reprises la question de l'interdiction des établissements à but lucratif.
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Cette interdiction est déjà appliquée dans d'autres pays d'Europe. Je pense qu'il est temps de revoir le logiciel. Et la faiblesse de l'investissement public dans ces établissements augure mal de la suite. Il est plus que nécessaire de rehausser le niveau du service public de l'autonomie. Pour l'instant, les signes que vous envoyez dans ce PLFSS sont franchement inexistants.
« Bravo ! » et applaudissements sur les bancs des groupes LFI – NUPES et SOC.
Je ne partage pas tout à fait l'avis de Mme Vidal sur le recours aux faisant fonction. Les personnes autorisées à exercer d'autres fonctions que les leurs ne sont pas toujours compétentes. Appelons un chat un chat : quand on désigne des faisant fonction comme aides-soignants, infirmiers ou internes, c'est souvent parce qu'on n'a personne d'autre sous la main, et non parce qu'on aurait repéré des gens d'une grande compétence qu'on voudrait tout de suite placer en immersion. Cela arrive quelquefois, mais c'est exceptionnel. En réalité, sur le terrain, on manque de personnels et l'on est à court d'arguments si l'on veut prétendre au luxe de refuser un faisant fonction : dans certains cas, soit on désigne un faisant fonction, soit on n'a personne.
Quant aux aides-soignants, vous avez raison, madame Fiat, ils reçoivent la plus belle des formations. Je précise tout de même que, depuis Mme Buzyn, cette formation n'est pas de dix, mais de douze mois.
Non, la formation supplémentaire en gérontologie n'est pas obligatoire !
Le glissement de tâches est souvent utilisé de façon structurelle, nous le reconnaissons tous. Je voulais simplement relier notre discussion à un texte voté précédemment sur la validation des acquis de l'expérience (VAE). Celle-ci permettra de reconnaître les compétences d'un certain nombre de personnes faisant fonction et de les orienter vers un parcours professionnalisant et diplômant d'aide-soignant – et pourquoi pas plus. Je pense que nous pouvons nous féliciter de la création de ce service public qui répondra à ce besoin et valorisera les parcours individuels.
Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.
À vous entendre, j'ai l'impression que je me suis très mal exprimé. Je vais donc clarifier les choses : le Gouvernement condamne fermement l'utilisation structurelle des faisant fonction – je vous rappelle que c'est l'objet de la récupération des indus chez Orpea. Une telle pratique est inadmissible et nous ne pouvons pas la tolérer. Je n'ai pas non plus dit que j'étais favorable au développement des glissements de tâches au sein des établissements. En aucun cas ils ne doivent devenir la règle ; il faut qu'ils demeurent une exception. En revanche, dès lors qu'ils existent, les glissements de tâches doivent être encadrés. L'employeur doit notamment s'engager à former les personnes qu'il recrute.
Pour avoir géré ce genre d'établissements, je peux affirmer que c'est parfois une bonne voie pour recruter des personnes pour des tâches qui, à l'origine, ne relèvent pas de leur métier. Vous le savez, la dimension de compétences personnelles et d'engagement est essentielle avant la réalisation d'actes techniques. J'insiste : s'il est encadré, qu'il est exceptionnel et plafonné dans les établissements, le glissement de tâches est une bonne voie de recrutement.
Vous avez parlé du secteur privé commercial. Mais, dans l'offre complète de nos Ehpad, 75 % des places sont habilitées à l'aide sociale. La question des places chez les opérateurs commerciaux est donc marginale. Cela laisse le choix aux personnes qui le souhaitent de résider dans ces établissements. Je ne peux pas vous laisser dire que nous ne souhaitons pas contrôler, encadrer et maîtriser la gestion de ces activités. Je le redis, nous avons besoin des investissements privés dans le secteur, a fortiori dans la situation actuelle de transition démographique et vu les besoins auxquels nous devrons faire face dans les années qui viennent.
Bref, je note qu'il y a un léger désaccord entre vous sur le secteur privé commercial.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 202
Nombre de suffrages exprimés 200
Majorité absolue 101
Pour l'adoption 91
Contre 109
L'amendement n° 608 n'est pas adopté.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 205
Nombre de suffrages exprimés 203
Majorité absolue 102
Pour l'adoption 92
Contre 111
L'amendement n° 706 n'est pas adopté.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 207
Nombre de suffrages exprimés 201
Majorité absolue 101
Pour l'adoption 92
Contre 109
L'amendement n° 708 n'est pas adopté.
Le présent amendement vise à faire passer le montant de l'astreinte journalière pour les Ehpad défaillants de 500 à 2 000 euros, et non pas de 500 à 1 000 euros, comme le proposent mes collègues aux amendements suivants. Nous nous accordons, dans la très grande majorité des cas, sur le fait que la qualité du travail des personnels des Ehpad est remarquable ; les établissements qui ne respectent pas leurs résidents sont, fort heureusement, très peu nombreux. Je pense qu'il ne faut pas hésiter à sanctionner plus durement encore les Ehpad non vertueux. Tel est le sens de mon amendement, sachant que, d'une part, l'astreinte n'est imposée aux établissements qu'au terme d'une longue procédure et que, d'autre part, pour des groupes comme Orpea qui réalisent des milliards d'euros de chiffre d'affaires, 1 000 euros ne représentent pas grand-chose. C'est précisément ce qui justifie ma proposition de faire passer le montant de l'astreinte à 2 000 euros.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l'amendement n° 500 .
Je laisse à mes collègues du groupe Socialistes et apparentés le soin de le présenter.
La parole est donc à M. Gérard Leseul, pour soutenir l'amendement n° 1000 .
Nous parlons non d'une sanction, mais d'une simple astreinte journalière. Nos collègues sénateurs l'ont rappelé en mars 2021 : il n'y a pas de contrôle systématique ni d'organisation réelle du contrôle – un Ehpad n'est contrôlé que tous les vingt ou trente ans. On voit bien que la prise de conscience liée au rapport que nous avons tous lu avec effroi nous amène à prendre des décisions radicales.
Nous déplorions tout à l'heure l'absence de sanctions ; nous saluons ici leur existence, même si nous les jugeons insuffisantes. C'est pourquoi cet amendement du groupe Socialistes et apparentés, discuté et adopté par la commission, tend à élever le montant de l'astreinte journalière de 500 à 1 000 euros.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n° 2011 , mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté. – Protestations sur quelques bancs des groupes RN et LR.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 198
Nombre de suffrages exprimés 198
Majorité absolue 100
Pour l'adoption 198
Contre 0
Je suis saisie de deux amendements identiques, n° 484 rectifié et 1001 .
La parole est à M. Arthur Delaporte, pour soutenir l'amendement n° 484 rectifié de la commission.
Cet amendement adopté par la commission et que j'espère voir adopter par notre assemblée vise à augmenter à 5 % maximum du chiffre d'affaires – contre 1 % aujourd'hui – les sanctions financières applicables aux établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) en cas de non-respect des dispositions du code de l'action sociale et des familles.
Selon le rapport Bonne-Meunier de juillet 2022, ces dispositions sont malheureusement peu appliquées pour une raison simple : l'absence de textes d'application. La mission diligentée par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) à la suite du scandale Orpea a relevé, elle aussi, qu'il était compliqué de prononcer des sanctions à l'encontre d'un certain nombre d'établissements. Monsieur le ministre, je profite de cet amendement pour vous alerter : publiez les textes d'application pour faire exister réellement ce type de sanction.
La deuxième raison pour laquelle les sanctions financières n'ont jamais été appliquées est que les ARS chargées d'inspecter les ESMS ne sont pas suffisamment dotées en équivalents temps plein (ETP) pour mener à bien leur mission : seuls 230 ETP sont actuellement consacrés au contrôle des établissements sanitaires et médico-sociaux dans un contexte de baisse des effectifs des ARS dû à la contraction des dépenses publiques.
Outre les textes et les effectifs nécessaires, il faut prévoir un relèvement du plafond des sanctions proportionnelles au chiffre d'affaires pour éviter que ne se renouvellent les scandales comme celui d'Orpea. C'est ce que propose cet amendement.
L'amendement n° 1001 de M. Jérôme Guedj est défendu.
Quel est l'avis de la commission ?
Avis favorable à ces amendements. Les précédents portaient sur le montant des astreintes applicables en cas de non-respect des injonctions des autorités de contrôle ; ceux-ci les complètent en élevant la sanction financière applicable en cas de non-respect des dispositions du code de l'action sociale et des familles de 1 % à 5 % du chiffre d'affaires du gestionnaire, à la condition que ce chiffre d'affaires soit réalisé en France et dans le champ d'activité en cause. Nous sommes favorables à des sanctions très sévères afin de renforcer le contrôle proposé à l'article 32.
Avis favorable. L'augmentation du montant de la sanction financière à 5 % du chiffre d'affaires sera plus dissuasive pour des structures de taille importante, solides sur le plan budgétaire, qui auraient commis des actes d'une particulière gravité.
Je vous remercie pour votre vigilance, monsieur Delaporte. Je veillerai moi-même à ce que les décrets d'application soient pris le plus rapidement possible pour rendre ces mesures effectives. Toutefois, il me semble qu'il manque un zéro au chiffre que vous avez avancé sur les effectifs d'inspection dans les ARS : 2 700 ETP sont aujourd'hui consacrés aux missions d'inspection, dont 500 uniquement pour le secteur médico-social, auxquels il faut ajouter 120 ETP en cours de recrutement. Les moyens sont là.
Je remercie la commission pour ses travaux, qui ont permis d'aboutir à un régime de sanctions plus dissuasif, comme en témoignent cet amendement et les amendements identiques précédemment adoptés.
Merci pour votre réponse. Nous comptons sur votre diligence pour faire entrer en vigueur les textes d'application.
Concernant la question des moyens liés au contrôle, 2 800 missions d'inspection ont été menées par les ARS entre 2018 et 2021, d'après l'Igas, soit 700 par an en moyenne ; s'il faut 2 700 ETP pour 700 missions par an, il y a peut-être un problème… Il est possible que mes chiffres soient dus à un mauvais copier-coller, mais il me semble bien qu'il n'y a que 230 ETP pour ce champ d'activité et que seuls 6 % des effectifs totaux des ARS sont consacrés au contrôle. Pour que les sanctions soient effectives, il faudrait augmenter le nombre de contrôles.
J'ajoute, en son absence, que c'est M. Guedj qui a pensé l'ensemble des sanctions proposées par notre groupe et adoptées par la commission.
Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.
Ces amendements témoignent clairement de notre volonté d'encadrer mieux les établissements privés qui seraient tentés par la fraude, avec la multiplication par deux ou par cinq du montant des amendes. L'encadrement des dérives me semble une solution préférable aux fermetures évoquées précédemment car nous avons besoin de l'ensemble des établissements, qu'ils soient privés commerciaux, privés associatifs ou publics. Que ferions-nous de nos personnes âgées si nous fermions ces établissements ?
Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.
Il faut décourager la fraude par des sanctions fortes, ce que font ces amendements, et faire en sorte que les établissements restent ouverts pour que tous nos aînés puissent être accueillis partout et dans de bonnes conditions.
« Bravo ! » et applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 201
Nombre de suffrages exprimés 200
Majorité absolue 101
Pour l'adoption 200
Contre 0
Les amendements identiques n° 484 rectifié et 1001 sont adoptés.
Cet amendement du groupe Socialistes et apparentés vise à mieux encadrer les marges réalisées par les grands groupes privés gérant des Ehpad sur dotations publiques. Parmi ces mécanismes complexes, on note l'absence de reprise par les autorités publiques de financement – ARS et départements – des excédents réalisés sur les forfaits soins et dépendance, et l'encaissement par les groupes privés de ces marges, encaissement qui a été largement dénoncé.
Avis défavorable. L'amendement vise à rendre automatique la reprise d'éventuels excédents, alors même que l'article propose la possibilité de cette reprise dans le cadre du dialogue de gestion au moment de la signature du CPOM.
Avis défavorable. Je ne souhaite pas revenir sur le principe de libre affectation du résultat des gestionnaires, comme je l'ai expliqué précédemment. L'article 32 que vous venez d'adopter instaure déjà la possibilité, pour les autorités, de récupérer les excédents et les réserves excessifs à l'occasion du renouvellement du CPOM.
Je soutiens l'amendement qui, comme ceux adoptés précédemment, réaffirme une orientation politique qui nous est commune : un Ehpad n'est pas un paradis fiscal et il n'y a pas d'espace en son sein pour une optimisation financière, budgétaire et fiscale qui se ferait sur le dos des résidents ou des travailleurs. Tout excédent budgétaire dans le registre du soin ne peut être dégagé qu'au détriment de l'aide apportée aux résidents, c'est-à-dire par la sous-alimentation, le manque de soins et diverses formes de maltraitance, ou par une surtarification des services rendus. Les deux cas sont également inadmissibles et plaident pour l'adoption de l'amendement, afin qu'on mettre un terme à ces pratiques comptables et financières détestables.
Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI – NUPES.
L'amendement n° 707 n'est pas adopté.
Il vise à mieux contrôler les dépenses des Ehpad, notamment les dépenses de personnel. Le rapport Bonne-Meunier fait le constat d'une porosité au sein de la section budgétaire : les autorités de tarification et de contrôle ainsi que la mission de l'Igas et de l'IGF – inspection générale des finances – ont observé une évolution de la répartition des charges et dépenses à la suite de la suppression des clés de répartition du personnel entre les sections tarifaires. Cela veut dire que la souplesse du cadre en vigueur offre aux gestionnaires une certaine liberté pour ventiler les dépenses entre les sections tarifaires et basculer davantage de charges d'hébergement sur les dotations dépendance. Or, depuis la réforme, certains établissements financent plus de 30 % des effectifs des services hôteliers sur la section dépendance et font financer les effectifs des aides-soignants à plus de 70 % sur le budget soins, ce qui leur permet de dégager une marge sur la section d'hébergement, laquelle n'apparaît pas dans les documents transmis par les établissements non habilités à l'aide sociale.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l'amendement n° 2844 .
C'est le même amendement ; l'idée est d'augmenter le nombre de soignants à l'intérieur des Ehpad, notamment privés, en assurant un meilleur contrôle de l'utilisation des différentes lignes budgétaires. Face au manque de personnel formé, augmenter le nombre de postes comme les rémunérations est un des moyens d'améliorer les conditions d'emploi.
Je répète : avec l'article 32, nous avons cherché à conserver un équilibre entre, d'une part, une certaine marge de manœuvre pour l'ensemble des acteurs – je rappelle encore une fois qu'il s'agit aussi d'associations et d'établissements publics – et, d'autre part, un contrôle plus fin et des sanctions plus sévères.
Avec le vote des deux amendements de M. Guedj, nous avons réaffirmé notre volonté de fermeté, mais cela ne doit pas se faire au détriment de l'autonomie dont ont besoin ces structures. Les amendements proposent de revenir sur le principe de fongibilité entre les sections ; pour la raison que j'ai déjà évoquée à de nombreuses reprises, l'avis sera donc défavorable.
L'avis est également défavorable, pour deux raisons. Premièrement, le dispositif proposé entend fixer par la loi les règles de répartition des dépenses de personnel entre les trois sections tarifaires d'un Ehpad. Or cela relève du domaine réglementaire : la répartition de l'ensemble des charges du budget des Ehpad entre les différentes sections tarifaires est fixée par un décret en Conseil d'État. Seconde raison : vos amendements sont contraires à la logique que nous souhaitons encourager au sein des Ehpad ; ils rigidifient la gestion, là où nous souhaitons la rendre plus transparente et plus facile à contrôler.
L'obligation faite aux Ehpad commerciaux de produire un état complet des prévisions de recettes et de dépenses ainsi qu'une comptabilité analytique améliore l'information des autorités de tarification sur la répartition des dépenses de personnel retenue par le gestionnaire. Elle permettra de mieux contrôler les règles d'imputation des dépenses au sein des différentes sections tarifaires et de vérifier que le gestionnaire les applique correctement.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l'amendement n° 697 .
L'amendement, que je présente au nom du groupe Socialistes et apparentés – en particulier au nom de Dominique Potier –, vise à réguler et à encadrer la politique des rémunérations dans les Ehpad, dans les établissements sociaux et médico-sociaux et, surtout, dans les groupes qui les gèrent. L'idée est simple : pas de financement public pour les groupes dans lesquels les écarts de rémunérations vont de un à plus de neuf. Le versement de l'argent public serait donc conditionné.
Comme nous le savons tous, le secteur a été secoué par le scandale Orpea, lequel a révélé la maltraitance subie par beaucoup de résidents. Or le modèle économique de ce secteur est souvent assis en partie sur les financements publics. Il est donc juste et raisonnable d'exiger des contreparties en mettant en place des critères et des règles ; c'est ce qui manque cruellement aujourd'hui. Il faut mieux partager la valeur et surtout, pour terminer d'un mot, essayer d'introduire de l'éthique dans un secteur qui a montré qu'il en manquait parfois, dans une économie de marché qui est trop souvent sans boussole.
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs des groupes LFI – NUPES et Écolo – NUPES.
Défavorable. Adopter cet amendement reviendrait à conditionner l'octroi des financements publics à certaines structures – en l'occurrence, vous pensez aux Ehpad commerciaux. Il y aurait deux conséquences possibles : soit une augmentation du reste à charge pour les résidents en l'absence de financements publics ; soit, tout simplement, la disparition de ce modèle privé. Nous avons déjà eu le débat de nombreuses fois, et nous ne croyons pas que seules les structures publiques ou privées non lucratives soient en mesure d'accompagner les personnes âgées ; nous avons besoin d'une pluralité d'acteurs.
Monsieur Garot, je comprends votre souci de limiter les écarts de rémunération au sein des Ehpad. Cependant, dans le cas des Ehpad commerciaux, le salaire des cadres dirigeants ne relève pas de financements publics, mais du tarif hébergement. Supprimer le financement du forfait soins par la cinquième branche alors même que celui-ci est calculé selon une équation tarifaire nationale, en fonction des besoins en soins des résidents et de leur niveau de dépendance, serait injuste et reviendrait à faire supporter ces dépenses aux résidents eux-mêmes. En conséquence, je suis défavorable à votre amendement.
On a du mal à comprendre l'opposition de la rapporteure et du Gouvernement à ce type de mesures. Avec la fourchette qui est donnée – des écarts de salaire de un à neuf –, on voit bien que nous ne parlons pas de petites structures. Il est bien question de grands groupes, dont Orpea qui a été épinglé pour son excellente gestion et pour la maltraitance éhontée infligée à nos anciens.
Depuis tout à l'heure, on entend parler de liberté entre les sections et de fongibilité des crédits, et voilà qu'on nous explique tout d'un coup que la notion de vases communicants n'existe plus dès qu'on touche à la rémunération. On l'a pourtant bien vu chez Orpea : un aspirateur à richesse se met en place au profit des directeurs et des managers qui, servant bien leurs actionnaires en dividendes généreux, se retrouvent avec des rémunérations particulièrement généreuses elles aussi.
Introduire la notion d'un écart de salaire de un à neuf, c'est aussi envoyer un signal aux personnels soignants, qui méritent d'être mieux valorisés, mieux reconnus et donc mieux rémunérés – il me semble que cette idée est largement partagée sur ces bancs. Gageons que ce ne puisse être qu'un facteur de progrès et d'amélioration du bien-être des résidents des Ehpad.
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES et sur quelques bancs du groupe SOC.
Il est procédé au scrutin.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 218
Nombre de suffrages exprimés 163
Majorité absolue 82
Pour l'adoption 45
Contre 118
L'amendement n° 697 n'est pas adopté.
La parole est à Mme Isabelle Santiago, pour soutenir l'amendement n° 716 .
Nous proposons d'expérimenter dans trois régions un programme de santé nutritionnelle dans les Ehpad et les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Tout le monde sait que la question de la nutrition est très importante chez nos anciens. En gériatrie, la dénutrition est la pathologie la plus fréquente et peut entraîner de graves problèmes. Elle touche 4 à 10 % des personnes âgées vivant à leur domicile, 20 à 40 % des seniors vivant en institution et 40 à 50 % des personnes hospitalisées. L'expérimentation prévue par l'amendement est donc essentielle. Au bout de six mois, le Gouvernement pourrait mener une étude particulière sur cette question pour évaluer le dispositif et envisager sa généralisation.
L'amendement vise en particulier ceux qui font du profit sur le dos des seniors et des personnes dépendantes. Dans les structures publiques, cela n'existe que très rarement, car des contrôles sont effectués – ceux d'entre vous qui sont élus locaux savent que ces derniers siègent dans les instances de direction des établissements publics.
Je ne suis pas la seule à avoir des parents en Ehpad. Vous savez donc que la nutrition est un vrai sujet. Quand on paie plus de 6 000 euros par mois – tout le monde ne peut déjà pas se le permettre –, ne pas être nourri correctement est un scandale. Je vous propose donc de voter massivement cet amendement du groupe Socialistes et apparentés pour nous attaquer à ceux qui font des profits sur la santé de nos anciens.
Avis défavorable, puisque l'amendement me semble déjà satisfait : dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, différentes expérimentations ont été lancées sur la dénutrition. Je pense notamment aux hôpitaux de l'AP-HP – Assistance publique-Hôpitaux de Paris – qui ont expérimenté une augmentation du coût matière pour les repas. Finalement, cela n'entraîne pas de dépenses supplémentaires : on économise autant en compléments alimentaires et en gaspillage tout en améliorant le bien-être du résident.
C'est évidemment un vrai sujet, mais ces expérimentations ont déjà lieu. M. le ministre pourra peut-être nous en dire un peu plus sur leur état d'avancement et sur la façon dont nous pourrons, lorsqu'elles seront terminées, légiférer pour les intégrer dans d'autres LFSS.
Je vous confirme que plusieurs expérimentations sont en cours dans le cadre de l'article 51 de la LFSS pour 2018, afin de prévenir et de lutter contre la dénutrition des personnes âgées, mais aussi d'améliorer leur santé bucco-dentaire. Ces expérimentations feront l'objet d'une évaluation et l'opportunité de leur extension sera examinée à cette occasion. En outre, les ARS et les conférences des financeurs financent déjà de nombreuses actions promouvant la santé nutritionnelle. L'heure n'est donc plus à une nouvelle expérimentation mais à des mesures pérennes.
Le Gouvernement y travaille notamment dans le cadre du Conseil national de la refondation, qui comporte un volet « bien vieillir ». Il s'agira de prévoir comment la prévention, qui fait partie de la santé nutritionnelle, peut être intégrée dans les financements de base des établissements et des services.
J'appelle par ailleurs votre attention sur le risque de censure par le Conseil constitutionnel de la disposition que vous proposez. En effet, dans la LFSS pour 2022, les parlementaires avaient voté l'expérimentation d'une plateforme d'appui gériatrique, mais elle avait été censurée par le Conseil constitutionnel car elle avait trop peu d'effet sur les finances de la branche autonomie.
Avis défavorable du Gouvernement.
L'amendement n° 716 n'est pas adopté.
Certains groupes assurant la gestion d'Ehpad privés lucratifs effectuent aussi des opérations immobilières. Celles-ci entraînent – je pèse mes mots – la spoliation de milliers de petits épargnants parce que les contrôles ne sont pas effectués de manière satisfaisante. Il y a un vrai travail à faire, d'où le premier amendement n° 868 qui demande la remise d'un rapport. Les contentieux qui se sont multipliés ces derniers temps montrent qu'il s'agit d'un problème important. À côté de la vulnérabilité des familles, il y a aussi celle des petits épargnants : après avoir décidé d'investir, ces derniers se rendent compte qu'il a été mis fin au bail commercial du bâtiment dans lequel ils ont placé leurs économies. Il convient de mieux encadrer les activités financières et immobilières des Ehpad pour protéger les petits épargnants.
Dans le même sens, l'amendement n° 867 propose la rédaction d'un rapport visant à clarifier les règles d'imputation des dépenses de personnel entre les différentes sections tarifaires des établissements sociaux et médico-sociaux. Le scandale des Ehpad privés à but lucratif l'a montré, nos aînés et leurs familles n'acceptent plus que nous laissions ces groupes s'enrichir au détriment de la solidarité nationale et des personnes vulnérables. Le rapport proposé par ce second amendement aurait également pour objectif d'instaurer un système de plafonnement du montant des crédits pouvant être mis en réserve, applicable dès fin 2023.
Nous avons déjà longuement échangé sur le sujet du premier amendement. Quant au second, la date proposée pour la remise du rapport, avant le 30 juin 2023, paraît prématurée et ne permettrait pas d'évaluer la portée de l'article. Avis défavorable.
Même avis.
Pour ce qui est du premier amendement, j'ai déjà expliqué que l'incitation fiscale devait prendre fin le 31 décembre 2022. Par ailleurs, le code de la consommation a été modifié en 2016 pour prévoir une obligation d'information sur les risques liés aux investissements locatifs.
Quant au second amendement, la date de remise du rapport paraît en effet trop proche, l'article 32 venant tout juste d'être adopté.
Je suis en total désaccord avec vous, madame la rapporteure, monsieur le ministre. Vous écartez ces amendements d'un revers de main et vous nous renvoyez au code de la consommation, modifié en 2016, alors que des petits épargnants ont été spoliés ! Avec ces rapports, nous demandons simplement que l'État assume son rôle de contrôle.
Sa mission est de réguler, en particulier quand il y va de la solidarité nationale.
Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR et LFI – NUPES.
Si l'argent était strictement privé, je pourrais comprendre que vous renvoyiez au code de la consommation, mais dans le cas présent, je suis très choqué par vos propos.
C'est un investissement privé !
Ne dites pas cela, monsieur le ministre ! Vous savez très bien que ce dont nous parlons, ce sont en réalité les modalités de gestion des établissements et la manière dont les contrats sont établis avec les petits propriétaires. Votre réponse suggère soit que vous ne connaissez pas le sujet, soit que vous cherchez à protéger des intérêts particuliers.
« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.
Pour notre part, nous avons la volonté de protéger les intérêts des petits épargnants et nous y travaillerons sans relâche !
Applaudissements sur les bancs des groupes LR et LFI – NUPES.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.
Vous dites que vous êtes choqué par les propos de M. le ministre, cher collègue, mais je le suis tout autant par votre intervention. En tant que parlementaires, notre travail est précisément d'évaluer les articles des projets de loi sur lesquels nous sommes appelés à nous prononcer. D'ailleurs, grâce à notre collègue Thomas Mesnier…
…et à la réforme du Printemps de l'évaluation, nous pourrons évaluer les mesures que nous adoptons aujourd'hui dans le premier projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale, pour les comptes de l'exercice 2022. L'examen de ce texte constitue une avancée importante et mobilisera notamment la commission des affaires sociales.
Je vous le confirme, monsieur Hetzel : vous avez le droit de ne pas être d'accord avec nous, mais vous n'avez pas le droit de m'invectiver
Protestations sur les bancs du groupe LR
ni de me mettre en cause personnellement. Ce n'est pas acceptable et je vous demande de préciser quels intérêts particuliers je défends, selon vous, en m'opposant à vos amendements !
Vous, en tout cas, vous défendez les intérêts des petits actionnaires. J'ai souvenir d'une époque où votre parti politique était bien plus libéral et où il savait ce qu'est un investissement privé ! Tout investissement privé suppose une prise de risque, qu'il n'appartient pas à l'État de couvrir.
Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Le vote à main levée n'ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 208
Nombre de suffrages exprimés 208
Majorité absolue 105
Pour l'adoption 112
Contre 96
La parole est à M. Sylvain Maillard, pour un rappel au règlement. Sur quel fondement, cher collègue ?
Sur le fondement du troisième alinéa de l'article 100, madame la présidente.
Je regrette que M. Hetzel ait directement mis en cause M. le ministre. On peut ne pas être d'accord sans céder pour autant à l'invective !
« Oh ! » sur les bancs du groupe LR.
Mais surtout, chers collègues, je tiens, en cet instant précis, à saluer un événement inédit : ce soir, à vingt-trois heures dix, le groupe LFI – NUPES vient de défendre les petits actionnaires. Cela méritait d'être souligné !
Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Rires sur les bancs des commissions.
La parole est à Mme Marietta Karamanli, pour soutenir l'amendement n° 609 .
Le groupe Socialistes et apparentés demande au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation du PLFSS pour 2023, un rapport rendant compte précisément des moyens humains – effectifs et ETP – dédiés au contrôle des établissements et des services sociaux et médico-sociaux dans les ARS et les départements, ainsi que de la trajectoire prévue par le Gouvernement pour augmenter ces moyens humains.
Lors de la publication du livre de Victor Castanet, que nous avons évoqué aujourd'hui à plusieurs reprises, nous sommes nombreux à avoir été scandalisés par l'insuffisance des contrôles dans les Ehpad. Dans son rapport annuel 2022, la Cour des comptes indique qu'il faut entre vingt et trente ans en moyenne pour qu'un Ehpad soit contrôlé, ce qui est évidemment très inquiétant. Plusieurs collègues l'ont souligné, l'État est dans son rôle lorsqu'il cherche à renforcer le contrôle des Ehpad.
Vous souhaitez un rapport sur les moyens humains consacrés au contrôle des Ehpad. M. le ministre a rappelé tout à l'heure le nombre précis d'ETP affectés à cette mission. En outre, la création de 120 ETP supplémentaires a été annoncée au mois de mars dernier. Ces personnels seront chargés de contrôler les 7 500 Ehpad existants. Avis défavorable.
Si j'étais taquin, je dirais qu'il nous faudrait de très nombreux effectifs pour rédiger tous les rapports que vous demandez ce soir au Gouvernement !
L'amendement proposé soulève une difficulté particulière.
« Oui ! » sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Compte tenu du principe de libre administration des collectivités territoriales, ce sont les départements qui décident des moyens humains qu'ils affectent aux contrôles des Ehpad et de la programmation de ces contrôles.
S'agissant, en revanche, du plan de contrôle national des 7 500 Ehpad lancé en février 2022 par le Gouvernement et dont nous avons parlé tout à l'heure, il sera déployé d'ici deux ans par les ARS, en lien avec les départements, et donnera lieu à un bilan qui nous permettra d'avoir une vision globale des contrôles réalisés – Mme la rapporteure l'a rappelé. À ce titre, les ARS ont vu leur plafond d'emplois augmenter de 120 ETP supplémentaires. Un bilan des recrutements et des contrôles réalisés sera effectué en fin d'année et nous conduira, le cas échéant, à ajuster les moyens humains alloués aux ARS. Compte tenu de ces prochains travaux et du bilan qui suivra, je suis défavorable à l'amendement.
Cet amendement nous permet de poursuivre la discussion que nous avons entamée tout à l'heure. M. le ministre nous a dit que plusieurs milliers d'agents étaient affectés au contrôle des Ehpad au sein des ARS. Permettez-moi de citer la page 44 du rapport d'information de Bernard Bonne et Michelle Meunier sur le contrôle des Ehpad, présenté au nom de la commission des affaires sociales du Sénat au mois de juillet dernier : « La globalité des missions de contrôle et d'inspection assignée aux ARS concerne donc 500 ETP, mais plus de la moitié d'entre eux – 271 ETP – sont dédiés uniquement à la santé environnementale : contrôle de la qualité de l'eau – eaux de baignade ou de consommation –, lutte contre les légionelles, l'amiante, le radon. » Selon ce rapport, la ressource humaine disponible pour contrôler le champ sanitaire et médico-social est de 230 ETP.
Je suppose que nos collègues sénateurs sont bien renseignés. En tout cas, je ne me permettrais pas, à titre personnel, de remettre en cause leurs compétences. Notre groupe estime donc qu'un rapport sur les moyens humains consacrés par l'État, en particulier par les ARS, au contrôle des Ehpad est nécessaire. Le nombre des établissements à contrôler est de 7 500, vous l'avez dit. Ce n'est pas avec 230 ETP que l'on y arrivera ! Selon l'Igas, ce chiffre était même de 48 en 2018.
Nous n'allons pas passer toute la soirée dans une bataille de chiffres !
Je répète : 2 700 ETP sont mobilisables dans l'administration déconcentrée, 500 ETP sont spécifiquement fléchés vers les contrôles du secteur médico-social et 120 ont été ajoutés dans le cadre du projet de loi de finances pour 2023.
Mme Dalloz vous a déjà interrogé sur ce point, monsieur le ministre, mais nous avons toujours du mal à comprendre. Quelle coordination est prévue entre les ARS dans le cadre des contrôles et quelle place accordez-vous précisément aux départements dans le dispositif ? Ces contrôles modifieront-ils le prix de journée des résidents ? Vous ne nous avez pas répondu sur leur financement et vous devez préciser s'ils auront, oui ou non, un coût pour les résidents.
Comme vous le savez, cette compétence est partagée par les départements et les ARS, qui effectuent généralement les contrôles conjointement, dans un souci d'efficacité. Je vous confirme que les contrôles n'auront pas d'impact sur les résidents, sauf si les départements souhaitent les répercuter dans la section hébergement et sur le tarif des Ehpad, ce qui arrive parfois. Quant aux effectifs supplémentaires affectés par l'État aux contrôles des Ehpad, ils sont financés par le budget général du projet de loi de finances pour 2023.
Le vote à main levée n'ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 219
Nombre de suffrages exprimés 218
Majorité absolue 110
Pour l'adoption 107
Contre 111
L'amendement n° 609 n'est pas adopté.
La parole est à M. Philippe Naillet, pour soutenir l'amendement n° 2212 .
Déposé par les députés du groupe Socialistes et apparentés, il vise à disposer d'une évaluation précise du niveau de compensation apporté par l'État aux départements en 2022 pour couvrir le surcoût induit par les revalorisations salariales du personnel des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) et des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), du fait de l'application de l'avenant 43 de la branche de l'aide à domicile au 1er octobre 2021.
En effet, la mise en œuvre de ces revalorisations représente pour les départements un surcoût que l'État s'est engagé à compenser, par l'intermédiaire de la CNSA, à hauteur de 70 % en 2021 et, en année pleine, à hauteur de 50 % à partir de 2022. Pour ce faire, l'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a instauré une dotation de 200 millions d'euros par an, répartie entre les départements. Toutefois, comme le relève l'Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA), certains départements ont signalé que le montant forfaitaire appliqué ne correspondrait, sur leur territoire, qu'à une compensation inférieure à 50 %.
Il est souhaitable que chaque département puisse percevoir une compensation à hauteur de 50 %, comme l'État s'y est engagé. Le présent amendement vise donc à obtenir des précisions de la part du Gouvernement sur cette question.
Il est défavorable. Je comprends votre volonté et nombre d'entre nous ont été alertés par plusieurs départements…
…sur cette question. S'agissant de la façon dont se répartit le financement relatif à l'avenant 43, dont je rappelle qu'il a permis d'augmenter de 10 à 15 % les rémunérations des aides à domicile il y a un an –…
…il faut le souligner car c'est une avancée majeure que nous avons votée dans l'hémicycle –, je ne crois pas qu'un rapport soit la meilleure manière d'obtenir des réponses et je comprends qu'il s'agit d'un amendement d'appel. Je laisse le ministre vous répondre de façon plus précise.
Je vous confirme que l'État tiendra ses engagements. Je réunirai après-demain la conférence des financeurs dont j'avais annoncé la création ici même, et nous allons travailler avec l'Assemblée des départements de France pour vérifier que l'État tient bien ses engagements. Si ce n'est pas le cas, nous compenserons ce qui n'a pas été compensé, selon un calcul que nous établirons ensemble, en concertation avec les départements.
Je suis bien au courant de cette revendication et nous allons en discuter après-demain, pour bien établir la réalité des faits et, le cas échéant, pour remédier au problème. L'État, je le répète, tiendra ses engagements.
J'entends votre réponse, monsieur le ministre, mais pour la bonne information des députés – et la mienne –, pouvez-vous nous dire si une conférence des financeurs a été organisée lorsque l'État a, dans le cadre du Ségur, décidé d'apporter une compensation aux Ehpad commerciaux – vous savez, ces Ehpad qui distribuent 50 millions de dividendes mais pour lesquels l'État s'empresse de compenser une revalorisation salariale de 183 euros ?
Je n'en suis vraiment pas certaine et j'aimerais avoir la réponse du ministre. En l'occurrence, il est question des départements qui, eux, n'ont pas d'argent.
Puisque j'ai la parole et puisque nous évoquons des demandes de rapport, j'ajoute que j'en avais formulé une concernant le besoin de recruter 210 000 soignants supplémentaires pour les résidents en Ehpad, mais elle a été considérée comme un cavalier législatif. Je ne sais pas pourquoi et si vous pouvez me le dire, je suis preneuse ! Vous souhaitez redonner de l'attractivité à nos métiers : c'est une des réponses que vous pourriez apporter.
Applaudissements sur les bancs du groupe LFI – NUPES.
Madame la rapporteure, vous indiquez vous satisfaire de l'application des avenants 43 et 44 à la branche de l'aide à domicile, et je crois en effet que nous pouvons tous, sur tous les bancs, nous féliciter de leur impact ; il était nécessaire de revaloriser les salaires des personnels concernés.
Ce que nous vous demandons ici, c'est de la transparence, monsieur le ministre. Nous voulons savoir quel est l'impact, pour les départements, de ces décisions qui ont été prises alors que les décideurs ne sont pas les payeurs. Nous savons que les départements supportent le coût de plusieurs allocations qui sont à leur charge ; s'ils n'obtiennent pas de compensation, ils vont se trouver en difficulté.
Le rapport qui vous est demandé vise donc simplement à davantage de transparence, afin de garantir qu'une collectivité territoriale comme le département puisse assurer l'ensemble des missions qui lui sont conférées eu égard aux compétences qui sont les siennes. J'avoue ne pas comprendre pourquoi vous ne voulez pas fournir ces éléments au Parlement.
Madame la vice-présidente Fiat, nous parlons de deux choses différentes. Le Ségur concernait des personnels qui sont financés par l'assurance maladie et qui dépendent donc du budget de l'État ; c'est pour cela que les revalorisations dont vous avez parlé sont passées par le budget « soins » des Ehpad et ont bénéficié à l'ensemble des personnels soignants, quel que soit le statut de l'Ehpad concerné.
En l'espèce – et cela me permet de vous répondre également, madame Louwagie –, il est question d'une compétence qui relève des départements. L'État a pris ses responsabilités : il n'a pas décidé à la place des départements. Nous aurions pu décider de les renvoyer à leurs responsabilités et à leurs compétences, en les laissant revaloriser eux-mêmes les personnels dont ils ont la charge. Vous nous reprochez, ou vous reprochez à l'État,…
…d'avoir payé 50 % des revalorisations destinées à des personnels qui ne dépendent pas directement de lui ! C'est quand même fort de café ! C'est la responsabilité et la compétence des départements, mais quand ils ont besoin d'argent, ils viennent voir l'État : c'est tout de même étrange !
Encore une fois, l'État a pris ses responsabilités en proposant un paiement de 50 % de ces augmentations : tout est transparent. Il s'agit d'un forfait que nous avons décidé avec les départements eux-mêmes, correspondant à une revalorisation de 3,40 euros par heure de service. Les départements nous disent désormais que les coûts qu'ils supportent sont supérieurs à cette somme ; nous allons en discuter, sur le fondement d'analyses que nous avons commandées à la CNSA, afin de chiffrer ces coûts de manière précise.
Tout cela est donc parfaitement public et transparent : rien n'est caché. Mais je le répète : c'est l'État qui, considérant que ces métiers – qui ne dépendent pas de lui – sont mal rémunérés et manquent d'attractivité, a pris sur lui de payer 50 % des revalorisations prévues à l'avenant 43.
Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.
Le vote à main levée n'ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 224
Nombre de suffrages exprimés 223
Majorité absolue 112
Pour l'adoption 112
Contre 111
L'amendement n° 2212 est adopté.
La parole est à M. Arthur Delaporte, pour soutenir l'amendement n° 2168 .
Il s'agit d'une nouvelle demande de rapport qui permettra de faire la transparence sur un sujet d'ampleur, à savoir la situation financière dramatique que connaissent de nombreux Ehpad publics. En effet, parce que la fixation du tarif d'hébergement n'est pas de leur compétence, parce que les coûts contraints s'envolent en raison de l'inflation, et parce que les rémunérations ont fait l'objet d'une augmentation – que nous saluons –, à la suite notamment des accords Laforcade, les Ehpad publics sont contraints dans leur marge de manœuvre financière et dans leur capacité d'investissement, et se trouvent pour certains d'entre eux en situation de déficit, voire de cessation de paiements.
Il est urgent de faire la lumière sur cette situation qui concerne des établissements obéissant à un modèle non lucratif, alors que nous avons constaté les dérives liées à la financiarisation du système des Ehpad privés à but lucratif. Il faut soutenir le modèle des Ehpad publics, mais il faut d'abord évaluer leur état en toute transparence.
Je finirai par une remarque. Nous examinons une succession de demandes de rapport parce que le Parlement – dont nous sommes membres – est peu informé. Nous débattons des lois de financement de la sécurité sociale le plus souvent à l'aveugle, et les rapporteurs eux-mêmes ne disposent pas des moyens et des outils de contrôle dont bénéficient par exemple les rapporteurs de la commission des finances, qui ont la possibilité de mener des enquêtes et d'opérer des saisies de pièces sur place, lorsque les services contactés ne répondent pas. En ce qui nous concerne, au sein de la commission des affaires sociales, il est fréquent que nous n'obtenions pas les données et les chiffres que nous demandons.
Le présent amendement vise donc à en savoir plus, afin d'éclairer le Parlement.
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.
Avis défavorable. C'est un point de détail sur la forme mais l'article que vous évoquez dans votre amendement a trait au soutien des « établissements de santé assurant le service public hospitalier » et non des Ehpad. Sur le fond, je voudrais quand même rappeler les montants que nous avons votés lors des précédentes LFSS : au total, 2,1 milliards d'euros ont été investis dans la rénovation et la modernisation des Ehpad ; nous avons donc investi massivement dans ce secteur – y compris sur le numérique, qui a bénéficié d'une enveloppe de 600 millions d'euros –, et nous l'avons fait de façon pérenne, c'est-à-dire chaque année. L'ensemble des mesures du Ségur, notamment les revalorisations salariales, représentent 12 milliards d'euros : ce sont tout de même des efforts financiers importants – et légitimes ! Il ne me semble pas opportun de demander à nouveau un rapport sur ce sujet.
Surtout qu'il y a déjà le rapport Fiat-Iborra ! Un excellent rapport, comme dirait M. Thierry Benoit !
Il s'agit là encore d'une demande de rapport et le Gouvernement y est défavorable. L'article 50 de la LFSS pour 2021 représente un appui historique aux établissements de santé assurant le service public hospitalier, à hauteur de 13 milliards d'euros sur dix ans. Un suivi régulier de son application est réalisé en concertation avec l'ensemble des acteurs du système de santé, et une version synthétique de ce suivi est présentée dans l'annexe 6 du présent PLFSS.
En ce qui concerne les Ehpad, ils ne font pas partie, par définition, des établissements éligibles à ce dispositif. Néanmoins, le Ségur de la santé a prévu un ambitieux plan d'investissement dans le secteur médico-social, doté de 2,1 milliards d'euros sur la période 2021-2025. En tout état de cause, ces mesures de financement de l'investissement sont sans lien avec la seconde partie de votre amendement, relatif aux Ehpad en situation de déficit ou de cessation de paiements.
Pour l'ensemble de ces raisons, je suis défavorable à votre amendement.
Je soutiendrai l'amendement pour deux raisons.
Premièrement, l'information de notre Parlement doit être garantie – c'est peut-être la dernière chose qui nous restera, quand nous n'aurons même plus le plaisir de voter à la fin de l'examen des textes. Quand les débats ont lieu, qu'ils se tiennent au moins sur le fondement d'éléments factuels, précis et circonstanciés, notamment lorsqu'il s'agit de ce que l'État doit aux collectivités locales. On sait bien que cette question des collectivités locales vous embête ;…
Mais je parle justement de l'amendement ! Il nous permettrait d'examiner ce problème sur la base d'un rapport qui objective les éléments de la discussion, afin que nous trouvions ensuite les solutions pour y répondre.
Ensuite, disposer de ces informations est une nécessité absolue. Si nous voulons, autant que de besoin, renforcer le service public et accroître le nombre de places de résidents en Ehpad ou dans les établissements de santé, nous ne pouvons pas, et nous le savons tous, agir, pour ainsi dire, à l'aveugle.
Il faut savoir ! Il ne fallait pas voter contre le projet de loi de finances !
Le Parlement doit avoir les moyens d'évaluer sérieusement la situation et c'est pourquoi nous voterons cet amendement.
Exclamations continues.
Je vous rappelle que je laisse s'exprimer un député opposé à l'amendement et un député qui y est favorable. M. Tavel s'est prononcé pour et donc, monsieur Bazin, vous êtes contre ?
Je note une incohérence entre l'amendement et l'exposé des motifs. Nous avons besoin, monsieur le ministre, d'un retour sur le plan de désendettement des établissements de santé – je pense aux 13 milliards d'euros mis sur la table avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. Or l'exposé des motifs évoque les Ehpad ; je n'y peux rien mais nos collègues sont donc un peu à côté de la plaque sur ce sujet.
Protestations sur quelques bancs des groupes LFI – NUPES et SOC.
Ensuite, la situation de certains établissements est inquiétante – il est bien question ici de la situation actuelle et non de celle vécue il y a deux ans. Nous avons donc besoin d'un suivi des mesures concernant les ARS et les Ehpad qui vont être adoptées d'ici à la fin de l'année et, par conséquent – et je me tourne vers la présidente de la commission –, il faudrait à nouveau auditionner les membres du Gouvernement.
Mon intervention se fonde sur l'article 70, alinéa 3, du règlement. Le collègue Bazin a remis en cause la crédibilité de notre amendement.
Sourires sur les bancs du groupe LR.
Je suis désolé, mais quand la rapporteure évoque la somme de 12 milliards d'euros, ce ne sont pas 12 milliards pour les Ehpad : cette somme renvoie à l'ensemble du Ségur de la santé. Par ailleurs, dans le secteur médico-social, aucun indicateur ne précise le nombre de places à construire dans les années qui viennent. Aussi le manque de crédibilité n'est-il pas de notre côté.
Mme Caroline Fiat applaudit.
L'absence de sérieux consiste dans l'absence de données précises dans les documents qui nous sont fournis.
Brouhaha.
Ce n'était pas un rappel au règlement, cher collègue, je vous remercie.
Le vote à main levée n'ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 227
Nombre de suffrages exprimés 225
Majorité absolue 113
Pour l'adoption 116
Contre 109
L'amendement n° 2168 est adopté.
Il s'agit encore d'une demande de rapport. Celui dont nous souhaitons ici la remise sera nécessaire au Parlement et au Gouvernement pour piloter la politique de santé. Il porte sur la valorisation, dans le financement des Ehpad, des actes de prévention de la perte d'autonomie et des temps d'échange avec les résidents et leurs familles. Cela nous semble d'autant plus important pour l'avenir que nous savons d'où vous venez. La mission flash menée en février dernier pour le compte de la commission des affaires sociales conclut notamment au dysfonctionnement du mode de financement actuel des Ehpad et, plus largement, de l'ensemble des acteurs de la perte d'autonomie.
En effet, face au mur démographique, l'ensemble des réflexions sur le grand âge – ainsi le rapport Libault – appellent à mettre l'accent sur la prévention de la perte d'autonomie, par exemple par le biais du sport, de la nutrition et de la rénovation des logements. Or ces actes de prévention ne se développent pas suffisamment dans les Ehpad, à cause, peut-être, d'un financement insuffisant et inadapté et d'une coordination défectueuse entre les ARS et les conseils départementaux.
Tout cela est à examiner de près afin de répondre aux besoins du grand âge avec sérénité et dans l'intérêt des personnes âgées.
Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.
Je donne un avis défavorable puisque vous proposez de définir précisément la prévention et le temps passé entre résidents et avec les proches extérieurs à l'établissement, et d'intégrer ces éléments dans le calcul du forfait soins. Cela conduirait en effet à rigidifier ce mode de calcul avec les difficultés qu'on sait concernant les inventaires : dès lors qu'on définit des critères, il est à craindre qu'on en oublie.
Je rappelle par ailleurs qu'au-delà de ce forfait soins, il existe d'autres financements des actions de prévention et des interactions sociales que ceux que vous appelez ici de vos vœux. Je pense aux investissements, aux crédits non reconductibles, aux expérimentations…
Je vais essayer de vous convaincre que nous n'avons pas besoin de rapport. Les actes de prévention, leur destination et leurs modalités sont déjà pris en compte dans les financements complémentaires des Ehpad. Ces financements constituent une partie du forfait soins des Ehpad ; celle-ci n'entre pas dans l'équation tarifaire mais son montant est déterminé après un échange entre l'ARS et l'établissement. Cela permet de fixer un montant cohérent avec les objectifs fixés à l'établissement, ce qui est retracé dans le cadre du CPOM.
Les crédits alloués à ce titre aux ARS, et j'espère que cette information précise vous satisfera, ont été renforcés ces dernières années avec notamment une enveloppe de 30 millions d'euros en 2020 et en 2021, destinée à la prévention en Ehpad. Ces moyens ont été prioritairement consacrés à des actions ciblées sur l'action physique adaptée, la santé bucco-dentaire, la prise en charge des troubles psycho-comportementaux et de la dépression, la prévention de la dénutrition, la prévention de l'iatrogénie médicamenteuse et le risque de chute.
De plus, la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie (CFPPA), qui contribue au financement d'actions individuelles et collectives de prévention, établit déjà une remontée d'informations dont une synthèse est publiée chaque année sur le site de la CNSA.
Pour ces raisons, vous comprendrez que je suis défavorable à votre amendement.
Le ministre a tout à l'heure tenu des propos particulièrement choquants sur les départements, lesquels sont au cœur des politiques de solidarité avec le financement de la dépendance et du RSA. Vous avez déclaré qu'il était choquant de voir les départements quémander des fonds…
…pour mener à bien leur mission d'assistance à nos aînés les plus vulnérables, mission que leur confie la loi.
Je tiens à rappeler, concernant le RSA, qu'il y a un reste à charge pour les départements d'environ 30 % – du fait d'une politique d'État qui n'est pas menée. Aussi, s'il vous plaît, pas de leçons de morale : les départements font ce qu'ils peuvent. Moi-même je suis issu du cinquième département le plus pauvre et je vous garantis que les politiques sociales, en ce qui nous concerne, coûtent cher – nous ne sommes pas la Haute-Savoie ni les Hauts-de-Seine.
Applaudissements sur les bancs du groupe RN.
Les trois demandes de rapport qui viennent d'être formulées sont toutes des demandes d'évaluation. Je vous invite à vous servir des outils qui existent comme la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), qui peut réaliser soit des évaluations structurantes, soit des évaluations d'articles des lois de financement de la sécurité sociale – à travers le Printemps social de l'évaluation. Voilà qui pourra être l'occasion de dresser le bilan de tout ce qui a été fait pour le secteur du grand âge depuis cinq ans.
Ainsi, en 2017, nous avons créé 4 000 places en établissement pour personnes âgées et un nombre important de places d'hébergement de jour. Je ne reviens pas sur les revalorisations prévues par le Ségur de la santé ni sur la validation, par la ministre déléguée à l'autonomie de l'époque et par le président de l'Assemblée des départements de France, de l'avenant 43 dont le coût a été compensé par l'État. Je n'oublie pas non plus les deux heures supplémentaires accordées aux médecins coordonnateurs ni l'investissement permettant de disposer d'infirmières de nuit.
Ces efforts doivent certes être poursuivis mais vous pourrez constater que nous avons déjà fait beaucoup pendant cinq ans – et nous sommes prêts à en faire autant.
Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.
Mon rappel au règlement se fonde sur l'article 100, alinéa 7. En effet, il n'y a pas eu, pour l'amendement en discussion, une prise de parole pour et une prise de parole contre mais uniquement contre puisque l'intervention de notre collègue de Lépinau visait un amendement précédent. C'est pourquoi je souhaite m'exprimer en faveur de l'amendement.
J'ai eu de nombreuses demandes de parole sur cet amendement. Si tous les groupes sont d'accord pour qu'on élargisse à nouveau les dons de parole…
Protestations sur les bancs des groupes RE, LR et Dem ainsi que sur plusieurs bancs du groupe RN. – Exclamations sur de nombreux bancs des groupes SOC et LFI – NUPES.
À l'adresse de ces derniers.
Mme Caroline Fiat s'exclame.
Non, je souhaite simplement indiquer que mon groupe est d'accord pour que vous donniez la parole à un député favorable à l'amendement.
Mais tous les groupes ne le sont malheureusement pas. Je vois que vous désirez reprendre la parole, monsieur Delaporte, est-ce pour un nouveau rappel au règlement ?
Protestations sur de nombreux bancs.
Non, je ne demande pas que tous les groupes prennent la parole, mais que l'un de nous puisse s'exprimer en faveur de l'amendement puisque notre collègue ne parlait pas de l'amendement en discussion.
M. de Lépinau m'indique qu'il est pour l'amendement : nous en sommes donc à deux prises de parole, une pour et une contre. Voyez, M. Bazin souhaitait argumenter et M. Neuder également. J'estime que j'ai distribué équitablement la parole et que, sur ces demandes de rapport, les avis ont pu largement s'exprimer.
Le vote à main levée n'ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.
Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 234
Nombre de suffrages exprimés 231
Majorité absolue 116
Pour l'adoption 113
Contre 118
L'amendement n° 603 n'est pas adopté.
L'article 33 vise à sécuriser la réforme du financement des services de soins infirmiers à domicile…
Bruits de conversation
…prévue par la LFSS pour 2022, afin d'encourager le maintien à domicile. Cette réforme prévoit que la dotation financière annuelle des services délivrant des prestations de soins infirmiers à domicile prenne en compte, à partir du 1er janvier 2023, les besoins de soins des patients et leur niveau de perte d'autonomie. À cette fin, plusieurs mesures vont être prises : rendre obligatoire le recueil de données nécessaires pour le calcul de la dotation à une fréquence régulière ; permettre à la CNSA de réaliser des contrôles de cohérence de données et des repérages d'atypie et d'évolution anormale d'activité, pour cibler les contrôles des ARS ; permettre aux ARS de réaliser des contrôles de données déclarées et de prévoir des régularisations, des injonctions et des sanctions ; autoriser les services à percevoir des financements complémentaires. Une dérogation temporaire sera aussi accordée à certains services pour remplacer leurs documents budgétaires par un état des prévisions des recettes et des dépenses.
Pour avoir récemment échangé avec des Ssiad de ma circonscription, je dois vous rapporter leurs craintes.
Premièrement, ils souhaitent sortir d'une gestion uniquement financière et plaident pour que le patient et ses besoins soient placés au cœur des préoccupations.
S'agissant de la réforme en cours de la tarification des Ssiad, son application est prévue pour le 1er janvier 2023, mais il semble que l'année de référence choisie soit 2021. Nous savons pourtant que les statistiques de cette année ne sont pas probantes, eu égard à la crise sanitaire qui a cruellement perturbé l'activité des Ssiad. Ceux-ci craignent donc que ce choix les pénalise.
Enfin, ils dénoncent une surcharge administrative, avec un nombre très important de documents à remplir, lesquels sont décrits comme chronophages et souvent redondants.
Nous en venons à un article essentiel, en ce qu'il est constitutif des services d'autonomie à domicile que nous avons créés dans le précédent PLFSS. Je le rappelle, ces services ont pour vocation de fournir au quotidien une aide à domicile aux personnes en perte d'autonomie, mais aussi de leur dispenser les soins infirmiers dont ils peuvent avoir besoin. La structure des Ssiad et des Spasad – services polyvalents d'aide et de soins à domicile – leur permet d'accomplir ce travail, tandis que les Saad recourent à des professionnels du soin.
Il apparaît toutefois que la tarification actuelle, basée sur la dotation d'un montant fixe, ne correspond pas à la réalité de la prise en charge infirmière. C'est la raison pour laquelle l'article 33 propose une tarification tenant compte de l'ampleur des soins nécessaires et du niveau de perte d'autonomie du patient. De toute évidence, ce système de financement permettra de consolider la création des services d'autonomie à domicile, qui doivent être effectifs au plus tard le 30 juin 2023. Et cette réforme permettra aux personnes accompagnées ainsi qu'à leurs familles de s'adresser à un interlocuteur unique, facilitant ainsi l'accès aux soins et à l'accompagnement, et allégeant la charge de coordination qui pèse aujourd'hui sur les aidants.
Ce dispositif s'inscrit donc dans la continuité des mesures que nous avons prises précédemment et je vous invite à voter largement cet article. J'ajoute qu'il prévoit aussi la collecte des données relatives aux personnes prises en charge à domicile, ce qui nous permettra de mieux évaluer les besoins réels du soin à domicile pour les années qui viennent, sachant que les Français veulent vieillir chez eux.
Applaudissements sur les bancs du groupe RE.
J'aimerais rappeler à chacun l'importance cruciale de ce projet de loi pour l'avenir de notre modèle de santé. Face au choc démographique qui s'annonce pour l'horizon 2030, il importe d'établir dès maintenant une ligne de vie fiable, durable et surtout complète, qui ne sacrifie pas le bien-être de nos aînés sur l'autel de l'austérité. Vous ne pourrez pas dire que nous ne vous avions pas prévenus. Vous ne pourrez pas prétendre que vous ne saviez pas.
À cet égard, l'article 33 est décevant à tout point de vue. Entendons-nous bien : le développement des soins à domicile est nécessaire, tout comme la prise en compte des différents degrés d'autonomie des patients pour leur financement. Ce sont les moyens qui pèchent.
S'agissant d'abord de la structuration du système de soins, nous cernons mal l'intérêt de la présence des agences régionales de santé, sinon pour en justifier l'existence, étant donné qu'il revient déjà à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie de centraliser l'ensemble des informations et des données et de déterminer la dotation forfaitaire qui sera allouée. S'il s'agissait de décentraliser la démarche, en l'occurrence avec l'intervention d'une autorité régionale, le recours au préfet devrait faire loi.
Quant aux moyens financiers, ils sont sous-évalués. Vous proposez 240 millions d'euros d'ici à 2030, alors que d'après un rapport de 2021 de la Cour des comptes, que vous citez pourtant dans l'exposé des motifs de l'article, ce sont 600 millions d'euros qu'il faudrait allouer, dont 400 millions pour les seuls services de soins infirmiers à domicile. En effet, les établissements et services médico-sociaux, dont font partie des services de soins infirmiers à domicile, ne sont pas les seuls à fournir des soins à domicile. Qu'en sera-t-il des hospitalisations à domicile et des actes infirmiers effectués par des infirmiers libéraux, qui ne dépendent pas du régime visé à l'article 33, et dont les dépenses s'élevaient respectivement à 1,1 milliard et 2,1 milliards d'euros en 2019 – dépenses qui devraient d'ailleurs continuer d'augmenter dans l'avenir ? Il vous faudrait combler ce déficit avant qu'il ne devienne abyssal et assurer le suivi de soins optimal que nous devons à nos anciens.
Applaudissements sur les bancs du groupe RN.
Enfin ! Au bout de six ans, vous avez entendu quelques bribes de nos amendements ou de nos idées ! Maintenant que vous avez compris qu'il fallait du temps pour s'occuper d'une personne à domicile, car il s'agit d'un protocole de soins à dispenser, et qu'il fallait financer cette activité, vivement que vous entendiez que c'est la même chose dans les établissements !
Applaudissements sur les bancs des groupes LFI – NUPES et Écolo – NUPES.
Si nous avons besoin de financer une toilette de vingt-cinq minutes assurée par une infirmière à domicile, une aide-soignante a besoin des mêmes vingt-cinq minutes dans un établissement de santé. Cela étant, nous avançons peu à peu et le pas que vous faites aujourd'hui, nous l'accueillons volontiers. Après six ans d'attente, prenons-le comme une bonne nouvelle.
Je vous ai écouté, monsieur le ministre, lorsque vous avez parlé de prévention et des systèmes qu'il faut instaurer pour assurer le bien-vivre et le bien-être des résidents des établissements et des patients qui restent à leur domicile. Savez-vous donc, monsieur le ministre, que la prévention des chutes, dans nos établissements de santé, cela s'appelle la contention ? Je le dis depuis 2017 ! Savez-vous également que quand on souhaite aux patients de passer une bonne nuit de sommeil, on leur administre en même temps un médicament pour les faire dormir ? Savez-vous, monsieur le ministre, que les quatorze besoins fondamentaux n'ont plus cours depuis des lustres ?
Non, les gens ne veulent pas rester à domicile : ils disent le vouloir, parce qu'on ne leur offre pas une offre de soins adaptée dans des maisons destinées aux seniors qui les recevront dignement, avec un nombre suffisant de soignants, lesquels pourront accomplir une toilette protocolaire de vingt-cinq minutes – soit ce que vous êtes en train d'assurer pour les soins à domicile.
Applaudissement sur les bancs des groupes LFI – NUPES et Écolo – NUPES.
Les services autonomie à domicile posent de nombreuses questions. La première concerne les tarifs planchers pour la rémunération de celles et ceux – surtout celles, d'ailleurs – qui y travaillent, car ils sont bas.
Se pose ensuite la question de la structuration de ces services qui demeurent, pour beaucoup, des associations sur lesquelles on fait reposer une part importante de l'activité. Il conviendrait à cet égard de se demander si ce type de structuration constitue bien la réponse à apporter aux besoins de soins.
Pour ce qui concerne le groupe Gauche démocrate et républicaine – NUPES, nous souhaitions étudier la possibilité de créer un nouveau versant de la fonction publique, qui serait justement consacré aux métiers du lien. J'évoque cette possibilité, car lorsque les départements délèguent des responsabilités en matière de soins à des associations et qu'ils financent leurs activités, cela a parfois lieu dans des conditions qui ne permettent pas à ces organismes de les assumer pleinement, ni de rémunérer correctement leur personnel.
Si nous voulons être à la hauteur des besoins des personnes que nous devons accompagner, j'estime qu'il faut aussi garantir le bien-être au travail de celles et ceux qui accomplissent ces beaux métiers, ces missions, et mieux les reconnaître. Ce champ de réflexion est ouvert mais, à mon sens, il n'est pas traité dans ce PLFSS pour 2023.
Applaudissements sur les bancs du groupe GDR – NUPES et sur plusieurs bancs du groupe LFI – NUPES.
Il n'y a pas d'autres députés inscrits pour s'exprimer sur cet article.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, demain, à quinze heures :
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
La séance est levée.
La séance est levée à vingt-trois heures cinquante-cinq.
Le directeur des comptes rendus
Serge Ezdra
