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Avant d'examiner les 53 articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, dont la commission des finances s'est saisie pour avis, je donne la parole à M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis.

Ce premier budget de la sécurité sociale de la législature est marqué par le reflux des effets de la crise sanitaire mais aussi par les ambivalences de la conjoncture, avec une bonne tenue de la masse salariale, en hausse de 5 %, nuancée néanmoins par une inflation importante, à hauteur de 4,3 %. Il s'agit aussi du premier PLFSS examiné à la suite de la révision du cadre organique dont notre collègue Thomas Mesnier a été à l'origine, en 2021.

Les chiffres que je donnerai concernent le périmètre le plus large, celui des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) et du fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Après un déficit record de 39,7 milliards d'euros en 2020, dont je n'ai pas besoin de rappeler les causes, le solde est arrêté à - 24,3 milliards en 2021. L'amélioration s'explique par une progression des recettes une fois et demie plus importante que celle des dépenses. Le Gouvernement et le Parlement ont donc bien fait de soutenir la trésorerie des entreprises et les emplois des Français : sans une telle politique, les comptes se seraient davantage dégradés pendant la crise et leur redressement, ensuite, aurait été moindre.

Pour 2022, le solde se résorberait à - 17,8 milliards, soit une consolidation de 3,6 milliards d'euros par rapport à la prévision. Là aussi, l'explication se trouve du côté des recettes, qui atteindraient 571,7 milliards d'euros cette année, soit une hausse de 5,3 %, les dépenses atteignant 589,6 milliards d'euros, soit une hausse de 3,9 %. La Cour des comptes souligne le fort rebond du produit de la contribution sociale généralisée (CSG), des cotisations et des taxes affectées, dont la taxe sur la valeur ajoutée (TVA).

En 2023, compte tenu des hypothèses de croissance et d'évolution des prix et de la masse salariale – et que le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) a majoritairement tenues pour « plausibles » et « crédibles » – le déficit s'établirait à 6,8 milliards d'euros, avec une hausse respective des recettes et des dépenses de 4,1 % et de 2,1 %.

Trois branches seraient en déficit : la branche maladie, pour 6,5 milliards d'euros, la branche vieillesse, pour 3,5 milliards d'euros et la branche autonomie, pour 1,1 milliard d'euros. Les autres branches seraient excédentaires : la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), pour 2,2 milliards d'euros, et la branche famille, pour 1,3 milliard d'euros. Le FSV serait aussi en excédent, pour 0,8 milliard d'euros.

Les mesures du PLFSS en recettes confirment l'ambition réformatrice de l'exécutif et de notre majorité. Nous soutenons le pouvoir d'achat et la santé des particuliers ainsi que l'activité de plusieurs catégories de professionnels, tout en luttant contre la fraude.

Ce projet aménage le calendrier de l'avance du crédit d'impôt pour les services à la personne avec l'objectif d'accompagner les besoins de la population, de baisser le reste à charge des ménages et d'encourager le travail déclaré, plus protecteur pour tout le monde.

Le tabagisme est un enjeu de santé publique important. Pour éviter les effets paradoxaux de l'inflation et tenir compte de la consommation de produits alternatifs mais tout aussi pathogènes, nous révisons les paramètres de l'accise et assujettissons davantage le tabac à chauffer.

Nous prolongeons d'un an la fameuse exonération de cotisations à raison de l'embauche de travailleurs occasionnels et demandeurs d'emploi dans la production agricole (TO-DE), sur laquelle nous allons revenir lors de la discussion des amendements. Vous connaissez mon intérêt pour ce secteur – lors de la précédente législature, j'ai été rapporteur spécial d'une partie des crédits de la mission Agriculture, alimentation, forêt et affaires rurales.

Enfin, nous prévoyons d'importantes simplifications en matière de recouvrement en poursuivant son unification autour des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) pour que les employeurs aient un interlocuteur unique et que l'administration soit plus efficiente ; en renforçant les compétences des agents de contrôle et, en même temps, le droit à l'erreur des contrôlés ; enfin, en ouvrant aux médecins libéraux qui participent à la régulation du service d'accès aux soins (SAS) un régime déclaratif neutre quant aux sommes levées mais beaucoup plus simple en termes de calcul.

La Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) a apuré 17,8 milliards d'euros en 2021 ; elle devrait avoir apuré 18,6 milliards d'euros fin 2022 et envisage d'apurer 17,7 milliards d'euros en 2023. Cette année, ses émissions se sont négociées à des taux situés entre 0,47 % et 3 %.

Nous sortons de deux années d'exceptionnelle sollicitation de la sécurité sociale, principalement de la branche maladie. Après une croissance de 1,9 % entre 2018 et 2019, les dépenses des ROBSS ont crû brutalement, à hauteur de 5 % entre 2019 et 2020 et de 5,7 % entre 2020 et 2021.

En 2021, les dépenses relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ont atteint 240,1 milliards d'euros, soit 6,5 % de plus que la prévision fixée par la LFSS pour 2021. Les dépenses de dépistage ont constitué la plus importante des dépenses de crise au cours de cette année 2021.

L'ONDAM pour 2022 est également révisé à la hausse, à hauteur de 9,1 milliards d'euros, par rapport à la LFSS pour 2022, en raison cette année encore de l'ampleur des dépenses de crise. En effet, alors que ce dernier texte prévoyait une dotation pour les dépenses de crise de 4,9 milliards d'euros, les dépenses liées à l'épidémie de covid-19 ont finalement atteint 11,5 milliards.

La croissance inédite des dépenses des ROBSS était justifiée par la crise sanitaire que nous traversions. Notre système de sécurité sociale a été à la hauteur des enjeux et n'a laissé personne de côté, ce dont nous pouvons nous réjouir.

Le PLFSS pour 2023 marque l'entrée dans une normalisation progressive des dépenses sociales, qui devraient augmenter de 2,1 % entre 2022 et 2023.

Cette trajectoire, naturelle après une période exceptionnelle, ne témoigne en aucun cas d'un recul de nos dépenses sociales. La baisse faciale de l'ONDAM s'explique par la diminution des dépenses de crise : de 11,5 milliards d'euros en 2022, la dotation de crise s'élève à 1 milliard d'euros en 2023.

L'ONDAM minoré des dépenses de crise augmente quant à lui de 3,7 % en 2023, progression qui demeure soutenue. À titre d'illustration, cet ONDAM retraité augmentera plus vite que l'ONDAM d'avant la crise du covid-19 toutes dépenses comprises.

Les mesures nouvelles, l'incidence de l'inflation et les revalorisations salariales sont les trois principaux déterminants de la croissance de l'ONDAM hors crise. Ainsi, 1,4 milliard d'euros est lié à l'effet en année pleine de la hausse du point d'indice des agents publics à hauteur de 3,5 % intervenue à l'été dernier ; 800 millions d'euros sont également programmés pour couvrir les conséquences de l'inflation sur les charges des établissements.

J'appelle votre attention sur quelques mesures nouvelles de ce PLFSS.

Tout d'abord, la prévention, le dépistage et la vaccination constituent l'un des axes les plus forts du texte. Plusieurs articles y sont consacrés, pour un coût total de 980 millions d'euros environ, dont ceux relatifs à la création de trois nouveaux rendez-vous de prévention intégralement pris en charge par l'assurance maladie et à l'ouverture aux pharmaciens et infirmiers d'une compétence de prescription de vaccination. Cette dernière mesure permettra non seulement de faciliter le parcours vaccinal des assurés mais également de limiter le coût de cette politique publique. Deux mesures du projet visent également à prolonger les efforts menés depuis 2018 dans la lutte contre la désertification médicale, qui reste un sujet central pour le bon fonctionnement et l'équité de notre système de santé. On ne peut à cet égard que soutenir la volonté du Gouvernement de revaloriser la médecine générale et de lui redonner la place centrale qu'elle doit occuper.

Le PLFSS pour 2023 contient également des mesures bienvenues pour les branches famille et autonomie, dont le renforcement des personnels des établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD), à hauteur de 3 000 pour l'année qui vient. Je salue également la mise en place, par l'article 34, d'un temps consacré à l'accompagnement et au lien social dans le cadre des services à domicile. Au delà de la prévention de la perte d'autonomie chez les personnes âgées, qui constitue l'objectif central de la mesure, l'instauration de ce temps privilégié devrait améliorer les conditions d'exercice des professionnels concernés et renforcer la dimension humaine des métiers du soin, en allant plus loin que les gestes techniques.

Je vous invite donc à émettre un avis favorable à l'adoption du PLFSS pour 2023.

Nous en venons aux orateurs des groupes.

Les comptes sociaux s'améliorent. Vous l'avez dit, le solde se résorbe – il est plus de quatre fois inférieur à 2021 – sous le double effet de l'amélioration des recettes – l'activité est encouragée – et de la maîtrise des dépenses, après deux années exceptionnelles.

Le PLFSS prévoit un ONDAM en hausse de 3,7 %, deux fois plus que les précédents, mais je m'interroge sur l'équilibre de la branche vieillesse, dont le Conseil d'orientation des retraites (COR) évalue le déficit à 12,5 milliards d'euros en 2027 et à 20 milliards d'euros en 2030 si nous ne faisons rien. De plus, selon cet organisme, même si nous atteignions le plein emploi pendant les quinze prochaines années, notre système de retraites resterait déséquilibré. Que pensez-vous d'une telle situation ?

Je me souviens d'Olivier Véran, alors ministre des solidarités et de la santé, affirmant en 2020 qu'il y a eu un avant et qu'il y aura un après pour l'hôpital. Or que s'est-il passé ? Moins que rien. Les plans de restructuration se sont succédé comme, en Île-de-France, à l'hôpital de Bichat-Beaujeon ; les soignants partent car ils n'en peuvent plus ; cet été, les urgences ont été partiellement ou intégralement fermées ; l'hôpital de Limoges, il y a une semaine, a déclenché son plan blanc ; en 2020, 4 900 lits ont été supprimés et 4 300 en 2021 ; au total, 21 000 lits d'hospitalisation complète ont été supprimés.

Comment pouvez-vous prétendre que cet ONDAM est à la hauteur des besoins ? Tel ne sera pas le cas avec des dépenses d'assurance maladie en hausse de 6 milliards d'euros entre 2023 et 2024 quand, selon tous les observateurs, elles devraient augmenter de 4 % par an et donc s'élever à 11 milliards d'euros. Nous savons qu'une fois de plus des économies seront effectuées au détriment des hôpitaux. Vous élaborez un budget comme s'il ne s'était rien passé depuis deux ans, comme si le covid-19 n'avait pas existé, comme si les soignants ne partaient pas, comme si les urgences n'avaient pas connu de difficultés ! Vous demandez aux soignants de faire mieux avec moins ! C'est inouï !

Pensez-vous qu'avec ce PLFSS, l'hôpital est prêt à faire face à une épidémie, fût-elle de grippe, ou devra-t-il encore supporter les sous-effectifs et les nombreux problèmes qui se posent ?

Les 800 millions d'euros programmés pour couvrir les conséquences de l'inflation suffiront-ils ? S'il est un lieu où le chauffage doit être maintenu au-dessus de 19 degrés, c'est bien l'hôpital.

Les 980 millions d'euros consacrés à la prévention permettront notamment de financer les trois nouveaux rendez-vous que vous avez mentionnés mais cela sera-t-il suffisant ? Plus la prévention intervient en amont, plus les économies sont ensuite importantes pour la branche maladie.

Dans nos permanences parlementaires, nous rencontrons tous des administrés qui, au sortir d'une hospitalisation, ne trouvent pas un service d'aide à domicile (SAAD) adéquat. Les associations sont saturées et assurent ne plus pouvoir prendre de nouveaux clients. La situation est donc inquiétante. Les 3 000 personnes qu'il est prévu de recruter se consacreront-elles aux soins et à l'accompagnement à domicile ou au travail administratif ?

Il est bel et bon de s'engager à lutter contre la désertification médicale mais, concrètement, comment et où ? Nos territoires souffrent, qui plus est à la suite des fermetures des urgences pendant l'été. Des questions se posent quant à la sécurité de nos concitoyens.

Nous avons plusieurs raisons d'être satisfaits de ce PLFSS. Nous saluons les avancées en matière de prévention, de petite enfance – avec la réforme du complément de libre choix du mode de garde (CMG) – mais aussi l'augmentation du nombre de personnels dans les EHPAD et l'extension de la contraception gratuite.

En revanche, même si la revalorisation de l'ONDAM est historique, elle nous semble encore trop faible. De même, les économies demandées au secteur du médicament vont à l'encontre de la stratégie de réindustrialisation que nous défendons. Des problèmes se posent toujours en matière d'accès aux soins et la désertification médicale demeure. Le débat sur la quatrième année d'internat de médecine doit quant à lui se poursuivre.

Notre groupe votera en faveur de l'adoption du PLFSS.

Ce PLFSS est d'abord un texte de transition à la suite de la crise sanitaire. Il assure ou pérennise des mesures pour que nous soyons prêts en cas de nouvelle vague épidémique et conforte les établissements de santé : pour la deuxième année consécutive, aucune économie ne se fera au détriment de l'hôpital et le sous-objectif de l'ONDAM portant sur cette catégorie d'établissements, pour la première fois, dépasse 100 milliards d'euros.

Ce texte rationalise également les dépenses et ouvre de nouveaux droits dans tous les champs de la protection sociale. Les priorités sont évidemment la prévention et l'accès aux soins, le soutien aux familles et aux personnes âgées en perte d'autonomie, la lutte contre la fraude sociale. Notre groupe souscrit à de tels objectifs et soutiendra le Gouvernement lors de l'examen du texte en séance publique.

L'évaluation de la direction de la sécurité sociale (DSS) prévoit une hausse des recettes fiscales de 240 millions d'euros sur le seul tabac à chauffer alors qu'il a généré en 2021 seulement 44 millions de droits d'euros de consommation, la prévision étant sensiblement identique pour cette année. Comment expliquer une telle multiplication, par plus de six, alors que selon l'étude d'impact les volumes devraient diminuer de 31 % ? En appliquant strictement les hypothèses d'augmentation de taxe et de baisse de volume, cette mesure rapporterait 4 millions d'euros, non 240. Comment expliquer un tel chiffre ?

Nous sommes inquiets face aux contraintes que vous faites peser sur notre branche santé avec cet ONDAM, dont la Fédération hospitalière de France (FHF) juge que la hausse de 3,7 % est très insuffisante. Il progresse, certes, mais la situation énergétique, à laquelle nous sommes très sensibles en tant qu'écologistes, n'est pas prise en compte dans cette évolution.

De plus, la majorité et le Gouvernement soumettront à nouveau l'ONDAM à rude épreuve dès 2024 et 2025 puisque le projet de loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2023 à 2027 fixe sa croissance à 2,7 % au titre de ces deux exercices, ce qui est très en deçà des besoins de notre population vieillissante.

Certaines dispositions n'en demeurent pas moins dignes d'intérêt – l'extension du CMG pour les familles monoparentales, l'ouverture de la délivrance de la pilule du lendemain – mais encore faudra-t-il que des personnels de santé soient présents sur l'ensemble du territoire pour les appliquer. C'est particulièrement le cas pour les rendez-vous de prévention. Nous n'avons en effet aucune assurance sur les politiques structurelles qui s'imposent pour que ces dispositifs s'appliquent sans affaiblir des services de santé qui le sont déjà beaucoup.

Enfin, le Gouvernement fait étalage de quelques articles anti-fraude. Dois-je vous rappeler que le HCFP s'est ému de ne voir rien de bien solide dans les mesures présentées ? Comme nous le répétons, c'est la fraude fiscale qui doit être prioritairement combattue tant elle est massive. Ne pas agir, c'est pour l'État et la sécurité sociale laisser se perdre les moyens de la solidarité et se résoudre à l'impuissance, donc à la servilité.

Ce PLFSS, décrit par le Gouvernement comme un texte d'engagement et d'investissement pour notre système de santé, tourne en fait le dos aux urgences sociales du pays.

Contrairement à ce que vous prétendez, l'ONDAM n'est pas historiquement élevé. Par rapport à 2022, il diminue de 0,8 %, son enveloppe passant de 246 à 240 milliards d'euros. Vous avez expliqué qu'en 2022, nous étions face à la crise du covid-19 et qu'il convient désormais d'en revenir à un budget hors crise ou normalisé, les dépenses relatives au covid-19 étant d'ailleurs drastiquement réduites puisqu'elles passent à un milliard d'euros, montant que la Cour des comptes et le HCFP jugent insuffisant.

Hors crise, la programmation de l'ONDAM s'élèverait à 3,7 %, ce qui correspond à 8,6 milliards d'euros supplémentaires de dépenses courantes par rapport à cette année. Il est certes supérieur aux budgets des années 2010, où sa croissance était plafonnée à 2,5 % et où se sont succédé les fermetures massives de lits et de services dans les hôpitaux publics, des cadences de travail insupportables et où la désertification médicale s'est accrue. En fait, cet ONDAM est tout aussi restrictif que les précédents. Il est même plus austéritaire que celui de 2019, à 2,7 %, mais avec une inflation alors de 0,9 % et une croissance de 1,8 % contre respectivement 4,3 % et 1 % aujourd'hui, la Cour des comptes jugeant d'ailleurs que la croissance s'établira plutôt à 0,6 %.

Les dépenses envisagées pour 2023 sont largement insuffisantes pour couvrir notamment les dépenses supplémentaires.

Il n'y a pas que des mauvaises choses dans ce PLFSS, comme le report jusqu'à la fin de 2023 de l'exonération TO-DE – et sans doute au delà par voie d'amendements – et un effort en matière de prévention et dans le domaine de la petite enfance.

Il n'en est pas de même du transfert de la charge des indemnités journalières (IJ) maternité de la branche maladie à la branche famille. Il ne me paraît pas de bonne politique de faire passer son excédent de 2 milliards d'euros à un milliard d'euros. Compte tenu de notre démographie, il serait plus astucieux de prendre quelques mesures en faveur des familles ayant des enfants à charge.

Le déficit agrégé s'élève à 6,8 milliards d'euros et les dépenses de la branche vieillesse augmentent de 4 %. Nous verrons en fin d'année ou au début de l'année prochaine ce que le Gouvernement proposera en matière de retraites mais je note que, selon le COR, si l'on ne fait rien, un déficit structurel s'installera. La hausse de l'ONDAM à hauteur de 3,7 % s'entend avec la suppression des 10 milliards d'euros de dépenses qui étaient consacrées à la lutte contre le covid-19. Le maintien à ce titre d'une dépense d'un milliard d'euros seulement est un peu hardi tant nous ignorons comment l'épidémie évoluera.

Ce PLFSS, même s'il contient des éléments positifs, n'est pas plus à la hauteur que le projet de loi de finances (PLF) pour 2023 : il s'agit d'un budget d'austérité. L'État, en effet, transfère des charges, tantôt vers les entreprises, tantôt vers les assurés.

Vous avez créé une cinquième branche de la sécurité sociale mais les financements ne sont pas au rendez-vous alors que l'on pourrait imaginer, par exemple, une revalorisation de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Vous transférez sur les entreprises la charge du versement des IJ à raison des congés de maternité et de paternité. Compte tenu du délai de carence, ce sont les entreprises qui devront avancer l'argent.

Pour faire face à l'augmentation des coûts du transport des malades, vous augmentez le ticket modérateur.

Enfin, l'augmentation de l'ONDAM est insuffisante alors que l'hôpital est à l'os.

Bref, ce texte comporte une majorité de mesures négatives.

Je remercie M. Lefèvre d'avoir relevé l'amélioration des comptes de la sécurité sociale. Il a aussi évoqué le rapport du COR, que j'ai lu attentivement. Quelles que soient les hypothèses retenues pour les quatre scénarios décrits, ce rapport conclut à une dégradation des comptes du système de retraites à un horizon de vingt-cinq ans. Des réformes sont donc nécessaires car, dans tous les cas, la part des dépenses de retraite dans le produit intérieur brut (PIB) restera très élevée – et plus élevée que la moyenne européenne.

M. Maudet a évoqué la situation de l'hôpital. Beaucoup de choses ont été faites dans ce domaine. Tout d'abord, le « Ségur de la santé » a permis de remettre à niveau les rémunérations des personnels, qui étaient sous-payés – c'était peut-être une des conséquences des 35 heures. Par ailleurs, le Conseil national de la refondation (CNR) comprend un volet consacré à la santé, afin de déterminer une vision de ce que l'hôpital devra être à long terme. D'ores et déjà, l'hôpital public représente une part très importante des dépenses médicales en France et la part de ces dernières dans les comptes publics est plus importante que dans les autres pays européens. Il faut mener une réflexion d'ensemble sur l'hôpital. La mission confiée aux urgences est désormais plus claire. Elles ont pâti du manque de personnel, mais elles n'ont pas été fermées. Le filtre des appels au 15 avec le SAS a permis d'en réguler l'accès. Il mérite selon moi d'être pérennisé.

Mme Dalloz et plusieurs autres orateurs ont posé des questions sur l'ONDAM. De manière générale, la LFSS fixe des objectifs, qui sont très souvent dépassés – l'ODAM est différent d'un plafond de dépenses déterminé par la loi de finances. Toute prévision est un pari, mais celle qui est retenue pour l'ONDAM en 2023 est cohérente avec l'ensemble des mesures proposées dans le PLFSS. Les conséquences potentielles de l'inflation font encore l'objet de débats. Je rappelle que, lors de la précédente législature, un tiers de la dette des hôpitaux – c'était une charge très lourde – a été reprise par la CADES via des concours de l'assurance maladie, ce qui leur a en partie rendu des marges de manœuvre. La situation de l'hôpital a donc bien été prise en compte.

Madame Magnier, il est prévu d'augmenter la fiscalité sur le tabac à chauffer, de telle sorte que le prix des produits concernés augmentera de 37,8 %, afin de la faire converger avec celle des autres catégories de tabacs. Je vérifierai les chiffres que vous avez cités mais du fait du fort report de la consommation en direction de ces produits, la mesure proposée devrait produire une augmentation assez nette des recettes.

Madame Sas, tous les gouvernements ont lutté contre la fraude. La fraude fiscale en est l'une des composantes. Il conviendra aussi de lutter contre la fraude sociale, d'autant que nous allons expérimenter des prestations nouvelles. Depuis une dizaine d'années, les sommes recouvrées dans ce cadre ont augmenté.

Monsieur de Courson, la part des IJ pour le congé de maternité dont le versement est transféré à la branche famille correspond à celles qui sont versées après la naissance. La mesure proposée est donc cohérente avec le traitement des IJ pour le congé de paternité.

Le versement par les entreprises des IJ pour les congés de maternité et de paternité constitue une avance de trésorerie qui sera limitée dans le temps, monsieur Cabrolier, puisque les remboursements qui aujourd'hui interviennent dans un délai d'un mois devraient désormais être faits sous une semaine. Les entreprises ne seront donc pas particulièrement pénalisées.

La provision de dépenses prévue au titre du covid-19 passe de 11,5 milliards d'euros en 2022 à un milliard d'euros en 2023. Plusieurs éléments concourent à cette évolution : la vaccination de la population et très importante en France ; les nouveaux vaccins ciblent le variant omicron ; les variants qui circulent actuellement semblent moins agressifs ; enfin, on peut espérer que le dépistage sera moins massif.

L'amendement porte sur l'exonération de cotisations et contributions sociales pour la main-d'œuvre saisonnière agricole grâce au dispositif TO-DE. Ce dernier avait été sauvé par un vote à une voix près en séance publique lors de la précédente législature, mais le seuil à partir duquel l'exonération, de totale, devient dégressive avait été abaissé aux rémunérations dont le montant va jusqu'à 1,2 fois le SMIC.

Je propose de le rétablir à 1,25 fois le SMIC. Alors que les charges supportées par les exploitations augmentent avec l'inflation, le dispositif TO-DE est indispensable aux activités agricoles à forte intensité de main-d'œuvre – arboriculture, viticulture, pépinières, maraîchage, production de fruits et légumes. Il permet à la profession d'amortir les distorsions de concurrence. Le coût de la main-d'œuvre dans l'agriculture en France est un 1,6 fois supérieur par rapport à celui pratiqué en Allemagne et 1,8 fois par rapport à l'Espagne. Il s'agit donc d'une mesure indispensable pour la compétitivité et pour l'emploi, dans un secteur en tension.

Enfin, ce dispositif nous permet de continuer à manger français et contribue donc à la souveraineté alimentaire.

Ce que vous proposez ne me semble pas constituer la meilleure solution. La commission des affaires sociales a adopté la prolongation du dispositif d'exonération TO-DE jusqu'à la fin de 2025. L'allégement est désormais entier jusqu'à 1,2 fois le SMIC et décroît jusqu'à 1,6 fois le SMIC. Passer à 1,25 fois le SMIC coûterait cher aux finances publiques sans vraiment soutenir le pouvoir d'achat et les entreprises : le salaire moyen des saisonniers est de 1,14 fois le SMIC. Je préfère que l'on soutienne la prolongation du dispositif TO-DE – pour laquelle j'avais voté lors de la précédente législature.

On peut à la fois prolonger le dispositif TO-DE et le renforcer, en revenant au seuil de dégressivité qui s'appliquait jusqu'en 2019. Les deux mesures ne sont pas incompatibles.

Je souligne une fois encore que le coût de la main-d'œuvre et les charges globales augmentent dans l'agriculture – comme dans tous les secteurs de l'économie. Je ne comprends pas votre argumentation.

Cet amendement propose de pérenniser le dispositif TO-DE, qui est indispensable pour donner à la « ferme France » les armes nécessaires pour se battre face aux distorsions de concurrence avec nos voisins européens. Je ne doute pas que le rapporteur donnera un avis favorable.

Je reviens brièvement sur l'amendement précédent pour souligner que depuis l'abaissement du seuil de dégressivité à 1,2 fois le SMIC, des allégements généraux ont été prévus au titre de la transformation du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE).

Par ailleurs, un peu de cohérence serait nécessaire. En effet, lors de l'examen du PLFSS par la commission des affaires sociales, le groupe LR a présenté un amendement visant à prolonger jusqu'à la fin de 2025 le dispositif TO-DE, pas à le pérenniser. Cet amendement a été adopté. Je souhaitais pour ma part en proposer un qui prolonge le dispositif jusqu'à 2027 mais j'estime que nous pouvons nous rejoindre sur la version de nos collègues et demande le retrait de cet amendement.

La prolongation de ce dispositif indispensable peut bien entendu recueillir un consensus ; mais je continue à soutenir les demandes de la profession pour obtenir sa pérennisation.

La commission des affaires sociales a en effet adopté hier un amendement qui prolonge le dispositif TO-DE jusqu'à la fin de 2025 – ce que je salue car cela donne de la visibilité aux agriculteurs pour les trois prochaines années.

Nous sommes tous convaincus qu'il s'agit d'un très bon dispositif, faute de mieux. Sa prolongation doit nous donner le temps d'inventer un système encore meilleur et plus stable.

Je retire donc mon amendement.

L'un des rares articles du projet de LPFP adoptés hier soir en séance publique concernait le bornage des allègements sociaux pour les trois années à venir. Il faudrait donc prévoir une prolongation du dispositif TO-DE en cohérence. Il s'agit d'une simple remarque de méthode, car sur le fond je suis très favorable à la prolongation.

Le cadre organique dispose que la LFSS est le seul texte qui peut s'abstraire de cette limitation à trois ans des allègements sociaux.

Je demande le retrait de l'amendement CF27 et j'invite à voter lors de la séance publique en faveur de l'amendement adopté par la commission des affaires sociales, qui prolonge le dispositif TO-DE jusqu'à la fin de 2025.

Cet amendement propose de faire bénéficier les coopératives d'utilisation de matériel agricole (CUMA) du dispositif TO-DE. Cela contribuera à encourager l'agriculture collective, qui est l'une des solutions pour poursuivre la modernisation de l'agriculture.

Les exploitations qui ont adhéré à une CUMA peuvent recourir à des saisonniers et bénéficier du dispositif TO-DE en leur nom propre. Les CUMA emploient quant à elles surtout des personnels en contrat à durée déterminée. Je vous demande le retrait de cet amendement.

Les CUMA emploient bien entendu des salariés, parfois en CDI et souvent en contrat à durée déterminée (CDD). Si de votre aveu même le nombre de saisonniers auxquels elles recourent est faible, le coût le sera également. En revanche, la mesure proposée aurait une incidence positive importante pour les CUMA.

Les CUMA bénéficient déjà de nombreux avantages : exonération, sous certaines conditions, de l'impôt sur les sociétés ; aide à l'investissement, avec une majoration de dix points du taux de soutien public au titre de la mission Plan de relance ; exonération de droits de timbre et d'enregistrement. Ajouter le dispositif TO-DE à cette liste ne me semble pas nécessaire.

Je m'étais battu l'année dernière pour instaurer un dispositif fiscal spécifique sur le tabac à chauffer. Le Gouvernement avait alors déclaré qu'il allait réfléchir à la question. L'article 8 propose de créer une nouvelle catégorie fiscale pour les produits du tabac à chauffer.

Or ceux-ci étant vendus en kits et le texte faisant référence à des « unités », il serait plus astucieux de prévoir une taxation en fonction du poids. Cette question a été débattue hier au sein de la commission des affaires sociales et un amendement est en cours de rédaction en vue de la discussion en séance publique. La rapporteure générale a hésité entre une taxation au poids et un système mixte, mais je ne vois pas très bien comment ce dernier pourrait fonctionner. Un accord s'est dessiné en faveur d'une taxation au poids.

La rédaction proposée par l'article 8 est large. Elle permettra donc de couvrir les sticks, qui sont actuellement les seuls produits mis en vente qui contiennent du tabac à chauffer, ainsi que les autres types de conditionnement susceptibles d'arriver sur le marché.

Je suis partisan de taxer les tabacs autant que possible. Coprésident du groupe d'études sur le cancer au cours de la précédente législature, je suis particulièrement engagé dans la lutte contre cette maladie. L'ajustement de la fiscalité sur le tabac à chauffer va conduire à une augmentation de 37,8 % du prix de ces produits. Cette refonte de la taxation constitue un acte fort.

Passer à une taxation au poids pourrait avoir un effet massif. Mon avis est défavorable, dans l'attente d'informations plus précises et de discussions avec la rapporteure générale de la commission des affaires sociales.

Lors de la précédente législature, la commission des finances avait créé une mission d'information sur l'évolution de la consommation de tabac et du rendement de la fiscalité applicable aux produits du tabac pendant le confinement. Son constat était clair : l'outil fiscal n'est pas un instrument de santé publique, puisque la France reste l'un des pays européens avec la plus forte prévalence tabagique malgré sa fiscalité importante sur les produits du tabac.

Cela fait trois ans que nous abordons cette question du tabac à chauffer à l'occasion du PLF – étant entendu que les études quant à sa nocivité doivent se poursuivre. À chaque fois, on nous a répondu qu'il fallait attendre que la Commission européenne statue sur une proposition de révision de la directive de 2011 concernant la structure et les taux des accises applicables aux tabacs manufacturés. Or, cette année, le Gouvernement a décidé de légiférer, sans attendre la position de la Commission européenne. Mais la réforme de la taxation du tabac à chauffer prévu à l'article 8 revient à vouloir taxer à l'unité. C'est la raison pour laquelle nous proposons de taxer le tabac à chauffer au poids, comme le sont les produits du tabac dont la consommation implique leur combustion.

Nous nous opposerons à cet article. Il ne s'agit pas de minimiser les risques du tabagisme et la nécessité de lutter contre ce dernier. Mais en l'espèce, l'enfer est pavé de bonnes intentions. Nous savons tous – et les députés de circonscriptions frontalières plus encore – que si la hausse des taxes entraîne une diminution du volume des ventes de tabac, elle conduit aussi à une augmentation considérable de la contrebande et du marché noir.

Je ne suis pas certain que l'on puisse établir un lien évident entre la hausse des taxes et la lutte contre le tabagisme, en particulier pour les classes populaires. Du fait de l'absence de contrôle de la qualité du tabac de contrebande, le risque pour la santé devient paradoxalement encore pire pour nos compatriotes dont les revenus sont les plus faibles.

Taxer le tabac ne fait pas une politique de santé publique.

Si la France se distingue malheureusement par un fort tabagisme, c'est sans doute en raison d'insuffisances dans le domaine de la prévention et de difficultés d'accès à des soins ou à un accompagnement.

L'augmentation du prix du tabac permet tout de même de réduire la consommation, notamment des cigarettes. Ce résultat peut être cependant atténué par un report des consommateurs vers d'autres produits qu'il faut taxer davantage. Des effets de bord peuvent également se produire, en particulier dans les zones frontalières.

Il reste que l'augmentation du prix du tabac est l'un des éléments de la lutte contre le tabagisme et que l'ensemble des associations de lutte contre le cancer soutient l'utilisation de l'outil fiscal. Mais il faut en effet se préoccuper aussi des autres composantes de la politique de prévention. Des efforts importants sont consentis en sa faveur cette année. On pourrait éviter 40 % des cancers et près de la moitié d'entre eux est due au tabac. Cela fait réfléchir.

Cet amendement vise à clarifier et sécuriser l'assujettissement social des junior entreprises. Sans cette sécurité, 200 de ces entreprises risquent de disparaître, contraignant 25 000 étudiants à mettre fin à leur activité. C'est là pour le Parlement une occasion de manifester concrètement son attachement à notre jeunesse en permettant aux étudiants de prendre leur place dans le monde du travail et de l'entrepreneuriat.

Cette question revient assez régulièrement, mais elle relève davantage du domaine réglementaire que de la loi. Les sites des URSSAF précisent bien le mode de taxation de ces junior entreprises – qui, du reste, bénéficient déjà de certains avantages. Quant aux caisses qui appliquent mal ces dispositions, il faut leur expliquer qu'il existe une réglementation et une jurisprudence de la Cour de cassation très claires.

Les junior entreprises ont, par ailleurs, le choix du mode de cotisation, car les prélèvements peuvent être calculés forfaitairement sur la base de quatre fois le SMIC horaire ou sur celle des rémunérations réellement versées : il suffit donc de déclarer à l'URSSAF l'option choisie, même si de petites incompréhensions peuvent se produire sur le terrain.

Il s'agit surtout de sécuriser ce régime, car les étudiants concernés sont considérés comme ayant un lien de subordination avec leur junior entreprise.

Monsieur le rapporteur pour avis, en tant que médecin et député d'une circonscription proche d'Agen, vous connaissez bien les problèmes de désertification médicale qui touchent nos zones rurales : selon la dernière étude réalisée par l'Association des maires ruraux de France (AMRF), il est six fois plus difficile de consulter un médecin généraliste à la campagne que dans une grande ville.

La suppression du numerus clausus est loin de tout régler. D'abord, un horizon à dix ans est très lointain au regard de l'urgence quotidienne que connaissent les 6 millions de Français vivant dans des déserts médicaux. En outre, même si nous formons demain plus de médecins – ce qui, au demeurant, n'est pas certain, car cela supposerait d'augmenter fortement le nombre d'internes –, nous n'avons aucune garantie qu'ils s'installeront dans des zones sous-dotées comme l'Ardèche ou le Cantal.

L'amendement vise donc, au moins, à décourager leur installation dans les zones sur-dotées en instaurant un mécanisme de conventionnement sélectif.

Mon avis est défavorable. À court terme, tout d'abord, la mesure serait même contre-productive. Dans le département dont je suis élu, par exemple, la moitié des médecins ont plus de 60 ans. Les départs à la retraite seront donc très nombreux, alors que nous ne connaissons pas encore les effets du rehaussement du numerus clausus. Les nouveaux arrivants pourront donc s'installer lorsque les anciens partiront.

En deuxième lieu, à plus long terme, nous avons intérêt à revaloriser la médecine de proximité. Le médecin traitant doit être le pivot de la médecine. Or, alors que la médecine générale connaissait depuis quelques années un certain regain, je crains que la mesure proposée ne dégoûte les jeunes médecins de choisir cette spécialité et ne les pousse à choisir un autre type d'exercice, en qualité par exemple de praticiens hospitaliers ou de médecins salariés.

En outre, nous avons également instauré de fortes incitations. De fait, la situation appelle tout un panel de mesures, une seule ne résoudra pas le problème.

Enfin, la semaine dernière, le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) et les représentants de tous les médecins sont unanimement convenus d'assurer des accès à la médecine aux patients qui n'ont pas de médecin traitant. Ces propositions, que je vous communiquerai, sont beaucoup plus porteuses que celle qui fait l'objet de l'amendement.

M. Brun a le mérite de chercher des solutions à un problème qui ne concerne pas que les zones rurales : la Seine-Saint-Denis aussi, par exemple, est touchée. Je préfère, pour ma part – et nous en avons discuté tous les deux –, des dispositifs de cette nature à des exonérations. Mais il faut, bien sûr, expertiser les différentes mesures.

On pourrait aussi envisager la création de corps de médecins fonctionnaires... (exclamations de plusieurs députés des groupes RE, Dem et HOR) … oui, bien sûr, de médecins fonctionnaires qui, en échange du paiement de leurs études, devraient exercer quelques années là où on les enverrait. Il faut, en tout cas, chercher des solutions concrètes à un problème de plus en plus criant et épineux.

Il n'y a jamais eu autant de médecins en France et ils n'ont jamais été aussi mal répartis. Le Gouvernement et la majorité n'ont pas pris la pleine mesure de la désertification médicale qui touche nos zones de montagne et nos zones rurales, mais aussi, comme vous l'avez dit à juste titre, monsieur le président, les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), où les statistiques montrent une véritable iniquité dans l'accès aux soins.

Si la politique incitative avait de l'effet, cela se saurait ! Je continuerai donc à faire des propositions concrètes pour répondre à cette préoccupation majeure de nos concitoyens qu'est leur santé.

Monsieur le rapporteur pour avis, vous avez évoqué le risque de « dégoûter » les médecins. Heureusement que nous ne nous sommes pas posé cette question pour les professeurs car, si nous n'avions pas d'enseignants dans nos zones de montagne et nos zones rurales, l'accès à l'éducation ne serait pas le même ! Pour ce qui est de la couverture médicale, la situation est si dramatique que nous sommes contraints de changer d'outils. De fait, nous ne verrons pas avant de très nombreuses années les effets de la suppression du numerus clausus et ceux-ci seront très différents selon les territoires.

Il est exagéré de dire qu'on pourrait « dégoûter » les médecins d'exercer dans certains territoires. Je rappelle que leurs études sont payées et qu'eux-mêmes sont rémunérés, durant toute leur carrière, grâce aux cotisations sociales. Certes, il y a urgence et des mesures incitatives sont nécessaires, mais il y a là aussi une certaine exagération. En effet, on en vient quasiment à offrir des locaux aux médecins et les territoires ruraux sont le théâtre d'une surenchère qui oppose ceux de ces territoires qui n'ont pas de moyens à ceux qui en ont davantage. Ça devient vraiment n'importe quoi !

Pour obtenir une répartition plus raisonnable et permettant une couverture de soins minimale partout sur le territoire national, il va nous falloir utiliser des moyens contraignants, sans pour autant aller jusqu'à l'obligation.

Je souscris à cet amendement de mon homonyme Fabrice Brun. Cette mesure est en effet demandée par tous les députés de ces territoires perdus en termes d'offre médicale et dont la population a beaucoup de mal à se soigner. Nous avons d'ailleurs déjà examiné en commission des finances un amendement du groupe LR à la première partie du PLF tendant à instaurer une défiscalisation.

Nous arrivons au bout de l'efficacité des logiques incitatives. Même le salariat des médecins a ses limites. Ainsi, dans ma circonscription, les trois médecins salariés d'un centre de santé sont partis. Il faudra donc réguler, ce qui peut passer par le conventionnement sélectif que propose l'amendement. Cette démarche comporte cependant le risque d'une hausse des honoraires en cas de déconventionnement.

Une autre option, plus ambitieuse mais plus difficile à négocier avec les médecins, consisterait à appliquer à ces derniers une cartographie, à l'instar de celle qui s'applique aux professions réglementées telles que celles d'infirmière, sage-femme, pharmacien ou notaire, dont les membres ne me semblent pas être « dégoûtés » pour autant.

Toujours est-il que cet amendement est une première avancée. Les députés du groupe Socialistes et apparentés, en cohérence avec les travaux de Guillaume Garot, le voteront donc.

J'abonderai dans le sens de nos deux collègues Brun. De fait, si le conventionnement sélectif n'est pas l'alpha et l'oméga et ne réglera pas tous les problèmes de désertification médicale, il peut être un premier pas : là où les médecins conventionnés sont assez nombreux, il est inutile d'en conventionner de nouveaux.

Toutefois, dans le contexte de pénurie assez généralisée que nous connaissons, il se peut que le rééquilibrage ne se fasse sentir que dans dix ans, lorsque le nombre de médecins sera plus élevé et que nous repartirons sur de bonnes bases.

Par ailleurs, vous avez certes supprimé le numerus clausus, mais quel est le budget offert aux universités pour accueillir les étudiants supplémentaires ? De fait, si les universités n'ont pas la capacité d'assurer la formation, le nombre d'étudiants n'augmentera pas. Or je crains que les ressources des universités soient insuffisantes.

Enfin, à la différence de Philippe Brun, je considère que le travail salarié doit être encouragé. En effet, malgré la perte en équivalents temps pleins (ETP) du fait de la réduction du nombre d'heures que cela implique, nombre de jeunes médecins y sont plutôt favorables – comme, du reste, à l'exercice libéral en groupe dans les maisons de santé. Si une grande partie d'une génération le demande, il sera difficile de ne pas lui proposer cette alternative, qui peut du reste permettre d'organiser un grand plan de travail salarié des médecins et de créer ainsi, dans certaines zones, des centres de santé. C'est d'ailleurs le cas, notamment, en Saône-et-Loire, où cette activité, qui employait initialement trente médecins, en occupe désormais plus de soixante. C'est également le cas dans le Cantal et en Corrèze.

Cette solution n'est pas parfaite, mais il faut examiner toutes les situations, car nous ne réglerons pas le problème si rapidement. Je suis donc favorable à cet amendement.

Voilà des années que nous tournons autour de cette question et nous avons évoqué à maintes reprises le conventionnement sélectif. L'un de ses effets pervers est cependant que les médecins peuvent s'adapter aux règles en s'installant en bordure de la zone déficitaire pour desservir la zone excédentaire.

Nous devrions, comme l'ont fait nos collègues de la commission des affaires sociales, voter une règle remédiant au fait que les médecins qui prolongent leur activité après avoir pris leur retraite continuent à payer des cotisations sociales ne leur créant aucun droit, ce qui n'est guère incitatif.

La mesure introduisant une quatrième année de spécialité pour les médecins généralistes est un autre aménagement bienvenu mais, comme le disait M. Maudet, la suppression du numerus clausus ne règle pas le problème si l'on n'augmente pas les capacités des universités en termes de formation des médecins – on ne fait que répartir la pénurie. La solution de fond que représente l'augmentation de l'offre, c'est-à-dire du nombre de médecins, prendra dix ans, et les autres mesures ne peuvent être que des palliatifs.

La désertification médicale touche tous nos territoires et il ne saurait être question d'opposer territoires ruraux et urbains, au vu notamment de la situation dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, mais aussi dans certains arrondissements de Paris – même si je n'en suis pas députée –, qui manquent de médecins.

La majorité n'est pas restée inactive dans ce domaine. La suppression du numerus clausus a ainsi produit des résultats, le nombre d'entrants étant passé en cinq ans de 4 500 à 8 500. On peut certes faire encore davantage en matière de formation, mais les progrès sont notables. Il faut cependant du temps pour former des médecins, et donc pour leur permettre d'arriver dans nos territoires.

Les collectivités peuvent elles aussi mener certaines actions. Je salue à cet égard les initiatives prises par des élus de terrain. Je pense notamment à la décision du président du département de Saône-et-Loire de salarier des médecins pour lutter contre la désertification médicale.

Nous avons, enfin, développé la télémédecine : les collectivités s'engagent, dans le cadre des maisons France services, à installer des cabines permettant de prendre en charge des cas ne requérant pas la présence d'un médecin.

Nous sommes à vos côtés dans la lutte contre la désertification médicale. Il nous faut, à cette fin, continuer à travailler sur les incitations. Je rappelle également que les dispositifs fiscaux que sont les zones franches urbaines (ZFU) et les zones de revitalisation rurale (ZRR) seront encore en vigueur en 2023.

Le débat ouvert par M. Brun est très intéressant. Je suis également très sensible à la position de Mme Bonnivard et suis moi aussi choqué par la surenchère à laquelle, même si ce n'est pas leur faute, se livrent les collectivités en direction de personnes qui ont bénéficié d'études gratuites et qui, ayant reçu tous les avantages de la part de la République, sont encore privilégiées. Il y a là un vrai problème et cette mise en compétition de territoires qui sont tous en difficulté est terrible.

La volonté de travail en commun exprimée par toutes les forces politiques n'est-elle pas l'occasion de nous réunir pour trouver ensemble des réponses concrètes ? À chacun de prendre ses responsabilités : peut-être pourrions-nous porter collectivement des solutions faisant l'objet d'un vrai consensus, ce qui permettrait d'éviter la politique politicienne sur une question aussi grave et de proposer aux Français des mesures efficaces que nous pourrions tous adopter.

Notre groupe approuvera cet amendement. Un exemple à cet égard : la semaine dernière, dans ma circonscription, j'ai appuyé devant la commission préfectorale l'opposition d'un maire à la demande d'une pharmacie qui souhaitait quitter le quartier populaire où elle était installée pour rejoindre un grand centre commercial, car ce déménagement aurait créé un désert médical dans une zone où il n'y a déjà plus de médecin.

L'amendement, qui tend à conditionner, dans les zones urbaines ou rurales, l'installation d'un médecin à la présence ou au départ d'autres médecins, me paraît relever du même esprit que les dispositions qui s'appliquent à d'autres professions médicales et qui, à ma connaissance, n'ont pas été remises en cause.

Je suis opposé au référencement proposé par l'amendement, car, dans la situation actuelle, il serait contre-productif. En effet, la réglementation qui s'est appliquée à d'autres professions médicales, comme les infirmières, ne s'inscrivait pas dans un contexte de manque, comme celui que nous observons aujourd'hui avec les médecins.

Je maintiens le mot qui a fait réagir Mme Bonnivard, car j'ai vécu personnellement la baisse d'attractivité de la médecine générale. De fait, lorsque je me suis installé, les généralistes étaient considérés comme étant à peu près du même niveau que des spécialistes et on n'observait pas de décrochements, mais un désintérêt très fort pour la profession s'est manifesté dans les années qui ont suivi. Prenons donc garde aux mesures que nous allons prendre, qui risquent en outre de provoquer d'autres effets de bord.

Tout d'abord, en effet, je rappelle que les médecins ont accepté le conventionnement en contrepartie de la liberté d'installation : la remise en cause de cette dernière remettrait donc aussi en cause toutes les négociations, ce qui serait prématuré sans discussion préalable avec les différentes associations de médecins.

Par ailleurs, comme j'en suis aussi témoin à Agen, le manque de médecins est tel que des praticiens non conventionnés peuvent s'installer et gagner autant que leurs confrères en travaillant deux fois moins, ce qui aura des effets en termes d'égalité d'accès à la médecine.