Interventions sur "médecin"

L'objectif de l'amendement est d'élargir le dispositif aux déserts médicaux qui ne disposent pas d'un nombre suffisant de médecins pour ouvrir des structures d'exercice coordonné. Je suis prêt à revoir la rédaction de l'amendement, si vous le souhaitez.

S'il n'y a pas de médecin dans le territoire, il n'y aura pas de binôme. L'élargissement du champ à la CPTS permettrait d'y remédier, sachant que les binômes que vous proposez peuvent d'ores et déjà se constituer au sein des équipes de soins primaires et que l'accès direct au sein d'une ESP ou d'une maison de santé est possible.

L'amendement tend à conditionner l'accès direct à l'existence d'un cadre coordonné et d'un protocole établi et validé par un médecin ou une équipe médicale. Les IPA, même ceux qui travaillent au sein de centres de santé bien organisés, souhaitent que leur mission soit parfaitement encadrée. M. Valletoux a raison : peut-être une telle mesure est-elle prématurée au regard de l'organisation de certaines CPTS. N'oublions pas que, derrière les contraintes, se cachent des responsabilités médicales.

Il s'agit de préciser que l'ouverture d'un accès direct aux IPA est conditionnée à l'existence d'un cadre protocolisé. Cette disposition garantirait l'égal accès de tous à un suivi médical de qualité et permettrait de ne pas aboutir à une médecine à deux vitesses – tous les Français ont droit à un médecin. Qu'en est-il de la formation spécifique qu'implique l'ouverture de l'accès direct à ces IPA ? Les deux années de formation supplémentaires permettent-elles à ces infirmières de voir leur rémunération augmenter ? Confèrent-elles une attractivité au métier ? Enfin, ces mesures auront-elles des conséquences sur le coût de la responsabili...

L'amendement tend à conditionner la mesure à l'existence d'un cadre coordonné mais surtout protocolisé et validé par un médecin ou une équipe médicale. C'est indispensable pour garantir à tous nos concitoyens l'accès à la même qualité de soins, qu'ils aient un médecin traitant ou non, et éviter que ne surgissent des problèmes liés à la responsabilité juridique.

L'accès direct permet aux infirmières en pratique avancée de bénéficier d'une relative autonomie. La protocolisation encouragée à une certaine époque par la Haute Autorité de santé (HAS) n'a pas fonctionné, car cette procédure très lourde donnait aux médecins la mainmise sur les infirmières, qui n'avaient pas du tout la possibilité de travailler de façon autonome. L'accès direct, sur ou sans prescription, ne fait pas des infirmières des électrons libres : elles travailleront toujours en coordination avec les médecins. Ne les soumettons pas à une tutelle médicale, et n'empêchons pas des personnes ayant bénéficié d'une formation adaptée d'exercer leur ...

Nous proposons de n'autoriser l'accès direct aux IPA que pour une liste d'actes précisée par décret. Ce dernier serait pris après que la HAS, l'Académie de médecine, l'Académie des sciences infirmières et le comité des professions de santé auraient rendu des avis séparés ; la liste des actes concernés serait ensuite communiquée aux IPA, qui ne pourraient donc accepter de soigner des patients en accès direct que dans ce périmètre. Notre objectif est de sécuriser cette avancée pour la profession d'IPA en délimitant le périmètre dans lequel l'accès direct est ...

...mise en œuvre des politiques publiques ; or nous voyons tous, dans nos territoires, que la situation est gravissime et qu'il est urgent d'améliorer l'accès aux soins. C'est l'objectif de cette proposition de loi d'accélération, et c'est pourquoi je donne à votre amendement un avis défavorable. Votre amendement vise, dites-vous, à améliorer les soins, mais demande-t-on à la HAS ou à l'Académie de médecine d'encadrer la pratique des autres professionnels de santé, notamment des médecins ? Vous avez le droit de penser que les IPA sont mal formés ou qu'il faut améliorer leur formation ; il n'en demeure pas moins que leurs compétences sont sanctionnées par un diplôme universitaire. Il serait paradoxal de demander à certaines autorités de valider la façon dont ils doivent prodiguer les soins.

Il y a quelque conservatisme à considérer que les infirmières doivent rester des auxiliaires médicaux, à les obliger à suivre des protocoles et à demander l'aval d'un médecin avant toute intervention. Il faut, au contraire, qu'elles sortent de ce rôle, ce qui ne doit pas les empêcher de travailler en collaboration avec les médecins. Elles ont des compétences qui leur sont propres, certes limitées par rapport à celles des médecins, mais bien réelles. Or vous ne voulez pas reconnaître à ces personnes, que vous considérez comme des auxiliaires, la possibilité d'agir en r...

...dont disposent les professionnels de santé évoluent – vous le voyez vous-même dans votre spécialité, madame la rapporteure générale –, et nous avons parfois besoin des avis des sachants et des autorités compétentes que nous avons déjà l'habitude de saisir sur certaines questions, notamment éthiques. Lors de la crise sanitaire, nous avions sollicité les avis de la HAS et de l'Académie nationale de médecine. Aussi cet amendement ne vient-il pas alourdir la procédure, mais instaurer un cadre de confiance tenant compte des évolutions de la médecine et des soins. De toute façon, ces autorités, qui réfléchissent en permanence aux sujets dont nous discutons, émettront des avis. Ne donnons pas l'impression de faire du « quoi qu'il en coûte », même si je sais bien que tel n'est pas l'objectif. Il convient...

Cet amendement peut se lire de différentes façons. Pour ma part, je le considère plutôt comme un amendement de protection, qui vise à définir ce qui relève de l'exercice légal ou illégal de la médecine. La pratique est déjà encadrée : cela fait maintenant trente ans que les médecins vivent au rythme des références médicales opposables et des commissions de consensus – et je ne parle même pas des experts judiciaires, qui doivent suivre des formations continues depuis plus de vingt-cinq ans, et encore davantage depuis l'affaire d'Outreau. La protocolisation n'est pas un asservissement, mais une...

...ons aux professions paramédicales. L'accès direct ne doit pas être lié à la notion de coordination mais conditionné par la capacité des professionnels à accueillir des patients, en première intention, dans leur cabinet. La formation qui leur est dispensée garantit-elle une prise en charge sécurisée ? Connaissent-ils les « drapeaux rouges » ? Sont-ils capables d'agir de manière coordonnée avec les médecins ? La coordination est importante, mais elle ne passe pas nécessairement par des concepts administratifs tels que les CPTS ou les maisons de santé pluridisciplinaires ; elle résulte plutôt de la volonté des professionnels de santé de travailler ensemble. Peut-être est-il nécessaire d'inscrire cette notion dans la loi, mais le titre de ce texte contient le mot « confiance » : il faut donc faire co...

...liée à leur formation et à leur diplôme. Il est normal qu'elles exercent leur activité en confiance avec d'autres professionnels de santé : c'est ce qu'attendent les malades qui les consulteront en accès direct. Elles engageront leur RCP sur les actes qu'elles auront appris dans le cadre de leur formation ; en cas d'erreur, une procédure pourra être engagée, à l'instar de ce qui se passe pour les médecins ou les chirurgiens. Cela fait partie de l'évolution de leur métier : les IPA auront des compétences supérieures et des responsabilités à assumer. L'amendement vise à établir des listes d'actes validées, notamment, par la HAS. Or la médecine évolue très rapidement et ces listes seront forcément incomplètes. Faudra-t-il les actualiser tous les trois ou six mois ? Cela ne me semble pas une bonne i...

...on, autour de personnes formées dont les compétences sont reconnues par un diplôme, alors qu'un grand nombre de Français n'ont pas accès aux soins – il faut bien reconnaître que nous ne parvenons pas à offrir un accès à la santé à tous nos concitoyens. Allons-nous nous priver de personnes formées, compétentes, capables de prendre en charge des patients dans le cadre d'un exercice coordonné où les médecins valident, si besoin, les décisions ? Allons-nous empêcher les Français d'accéder à la santé ? Ce serait regrettable !

J'entends votre volonté de sécuriser les choses : il ne s'agit pas de mal soigner les patients. Penser le contraire serait mal connaître le travail des IPA, qui sont effectivement encore peu nombreuses – tout le monde ne connaît pas encore leur activité ni la formation qu'elles ont reçue. Quand un soignant se trouve face à un malade, il cherche à le soigner correctement. Qu'il soit médecin, infirmier, dentiste ou kinésithérapeute, il adresse son patient à un autre professionnel lorsque la situation échappe à ses compétences ; s'il ne le faisait pas, il prendrait une responsabilité trop importante car un soin mal pratiqué peut mettre en danger la vie du malade. Compte tenu de l'urgence à améliorer l'accès aux soins, je suis plutôt défavorable à votre amendement, qui aurait pour effe...

Je ne doute ni de la qualité, ni des compétences, ni de la bienveillance de tous les professionnels de santé qui seront impliqués dans ce nouveau dispositif que nous créons. Mais jusqu'où un IPA pourra-t-il aller ? Où se trouve la limite entre la pratique quotidienne d'un IPA et l'exercice de la médecine ? Il faudra bien répondre à cette question lorsque surviendra un accident et qu'un patient attaquera un IPA pour exercice illégal de la médecine... Cet amendement, de même que le précédent, permet précisément de fixer des limites et de déterminer les actes pouvant être pratiqués par un IPA sans danger. Il faut mettre en place un cadre sécurisant, tant pour les patients que pour les professionnel...

...xonération d'impôts en zones de revitalisation rurale (ZRR), sans que la pertinence des zonages soit réétudiée. Or force est de constater que les critères d'attribution des aides fiscales semblent obsolètes, avis très largement partagé par les élus locaux. Comment expliquer que deux territoires présentant quasiment les mêmes caractéristiques n'obtiennent pas les mêmes aides pour l'installation de médecins ? Je le rappelle, ces aides sont octroyées par l'État ou les agences régionales de santé. On assiste à une concurrence entre territoires que l'on peut qualifier de déloyale, avec de graves répercussions pour les populations. Un rapport sénatorial d'octobre 2019 sur l'avenir des ZRR aurait dû vous alerter. Il préconisait « de redéfinir des critères plus adaptés pour tenir compte des fragilités d...

... sujet. La formation d'IPA, d'une durée de deux ans, est dispensée à l'université et sanctionnée par un diplôme conférant le grade de master. Elle est destinée à des infirmières déjà expérimentées, qui acquièrent ainsi de nouvelles compétences. La pratique avancée est un métier à part entière, qui pourrait d'ailleurs être exercé par d'autres professionnels de santé ; il ne s'agit pas du métier de médecin, ni d'un intermédiaire entre le métier d'infirmière et celui de médecin. Quoi qu'il en soit, les compétences acquises lors de la formation définissent le cadre d'action des IPA, c'est-à-dire les actes qu'elles ont le droit de pratiquer. En effet, une expérimentation de l'ouverture de la primo-prescription aux IPA a été proposée il y a un an dans le cadre de la loi LFSS 2022. Pourquoi cette expér...

Le problème, c'est que les élus locaux ne sont pas du tout convaincus, car cette politique met en concurrence les territoires dans des zones qui se ressemblent énormément. Le Gouvernement a réussi l'exploit de faire descendre les médecins libéraux dans la rue, ce qui n'était pas arrivé depuis des dizaines d'années. Par ailleurs, lors de son déplacement à l'hôpital de Corbeil-Essonnes, il y a quelques jours, Emmanuel Macron a indiqué que le chantier lancé par le Gouvernement pour que la France retrouve une politique de santé publique prendrait dix ans. Il est au pouvoir depuis cinq ans et demi : s'il l'avait lancé en 2017, nous n'...

...imo-prescription. Il s'agit d'une restriction certes importante, mais qui mérite au moins d'être discutée. Encore une fois, nous ne doutons pas des compétences des IPA et nous reconnaissons pleinement la formation supplémentaire qu'elles ont suivie pour exercer ce métier ; cependant, certains patients pourraient ne pas avoir, d'emblée, confiance en ces infirmières au motif qu'une IPA n'est pas un médecin. Aussi proposons-nous que les IPA ne puissent bénéficier de l'accès direct que trois ans après l'obtention de leur diplôme – dix ans s'il s'agit d'une validation des acquis de l'expérience.