Interventions sur "pratique"

Je suis d'accord avec vous, et cette proposition de loi conserve d'ailleurs ce principe : le médecin traitant doit rester au centre du parcours de soins. Il dispose de cette expertise, laquelle est indispensable pour préserver une prise en charge de qualité. Ces amendements sont néanmoins déjà satisfaits. L'infirmier en pratique avancée verra peut-être le patient avant le médecin traitant, mais l'adressera à lui ensuite, et c'est bien ce dernier qui, en cas de besoin, demandera un deuxième recours. Il est donc bien prévu que le médecin demeure au centre de la prise en charge, que cette proposition de loi vise à réformer. Simplement, il ne sera pas vu en premier, mais en deuxième. Je le répète, vos amendements sont satis...

Mon amendement n° 330, que je présenterai tout à l'heure, nous permettra de réguler l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée dans le cadre des CPTS et d'inscrire dans la loi que cet accès ne se fera que dans le cadre d'exercices de soins coordonnés. Il me semble préférable au vôtre, lequel pose en outre des problèmes rédactionnels, s'agissant notamment de ce que vous qualifiez d'« accès direct ». Avis défavorable.

Nous souhaitons revenir sur la création des statuts d'infirmier en pratique avancée praticien et d'infirmier en pratique avancée spécialisé, et remplacer cette distinction par l'ajout d'une nouvelle mention IPA pour les soins de premier recours. Les IPA peuvent améliorer l'accès aux soins en étant inclus dans le développement du partage d'activité entre médecins et professionnels de santé, à condition que leur rôle dans le parcours de soins et le périmètre de leurs nouve...

... il n'empêche que les choses seront beaucoup plus simples pour les malades, puisque les IPA praticiens interviendront plutôt en amont du médecin traitant, et les IPA spécialisés – qui exercent plutôt à l'hôpital – davantage en aval, soit après la consultation du médecin, s'agissant notamment des pathologies chroniques. Par ailleurs, les termes que vous proposez d'utiliser sont déjà associés à la pratique des infirmiers en pratique avancée, ce qui rendrait leur lecture encore plus complexe. Avis défavorable.

Cet amendement d'appel, qui nous ramène à nos débats sur les infirmières puéricultrices, vise à appeler l'attention du Gouvernement sur ces professionnelles exerçant dans les unités de réanimation pédiatriques afin qu'elles puissent exercer en pratique avancée, soit en leur permettant de devenir IPA dans la mention « urgence », qui est peu appropriée, soit en créant une nouvelle mention puériculture. Il a été fait mention dans les propos liminaires de Mme la ministre déléguée Firmin Le Bodo, ainsi que dans les échanges avec notre collègue Yannick Neuder, de la possibilité de créer un cadre propre à ces professionnelles. Elles réalisent des act...

Votre amendement concerne deux sujets : celui des infirmières puéricultrices et celui de la validation des acquis de l'expérience (VAE). Concernant la VAE, je vous propose d'adopter l'amendement n° 411, car il est mieux rédigé. Concernant les infirmières puéricultrices, le ministre s'exprimera. Comme on l'a dit, c'est un métier qui pourrait évoluer vers les pratiques avancées. À l'heure actuelle, les infirmières en pratique avancée doivent être titulaires d'un diplôme de deux ans reconnu au grade universitaire de master, ce qui n'est pas exigé des infirmières puéricultrices. Pour ces deux raisons, je demande le retrait de votre amendement.

...nfirmières puéricultrices. J'ai toutefois un peu de mal à comprendre vos explications. Madame la rapporteure, vous avez expliqué que les infirmières puéricultrices n'ayant qu'un bac + 4, elles ne peuvent être reconnues comme IPA, mais les infirmières anesthésistes – je reviens à la charge, je ne lâche pas – ont, elles, un bac + 5. Elles pourraient donc être reconnues comme auxiliaire médicale en pratique avancée. Je me permettrais un trait d'humour : on dit que quand c'est flou, il y a un loup. Je pense qu'il y a un loup !

La rédaction proposée par cet amendement est effectivement plus appropriée, puisque l'article concerne de nouvelles pratiques. Il était en effet incohérent de prévoir la validation des acquis de l'expérience pour de telles pratiques. Cela dit, monsieur le ministre, et je sais que vous en êtes conscient, nous devons encore avancer sur la VAE concernant certains métiers du soin. Je pense notamment aux paramédicaux ou aux aides-soignants travaillant dans les Ehpad. Ce chantier doit être amplifié afin de rendre ces métiers...

Afin d'éviter que la fonction d'IPA ne dérive vers une sous-pratique médicale et de garantir qu'elle reste bien une pratique infirmière autonome, nous vous demandons de respecter votre article 40 de la LFSS pour l'année 2023. Cet amendement propose de supprimer les alinéas visant à autoriser l'accès direct aux IPA afin de laisser le temps à l'expérimentation prévue par cet article. Je rappelle que cette expérimentation d'une durée de trois ans autorise, dans la li...

Pour les infirmières en pratique avancée, nous parlons d'un métier neuf. En ville, lorsqu'elles sont présentes, les médecins nous demandent d'aller vers l'accès direct et la primo-prescription. Pour les établissements de santé, je prendrai l'exemple d'un centre médico-psychologique. Une infirmière en pratique avancée psychiatrique ne peut actuellement pas voir le malade de façon directe et ne peut pas lui prescrire des traitemen...

Il vise à exclure les CPTS de la liste des structures garantissant l'exercice coordonné car nos discussions montrent bien que dans les faits, celui-ci n'est pas assuré dans les CPTS, au contraire des autres structures mentionnées. L'amendement tend également à préciser que « les modalités de la coopération [des infirmiers en pratique avancée] avec le médecin traitant sont formalisées dans le projet de santé de la structure. » Le rapport « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé » de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) invitait à permettre l'accès direct des IPA dans les seules zones sous-dotées, restriction que le texte ne mentionne pas. D'ailleurs, les structures d'...

Je propose que l'ouverture de l'accès direct aux infirmiers en pratique avancé soit subordonnée à leur exercice au sein d'une structure de coordination de proximité, condition indispensable à un véritable travail collaboratif entre professionnels de santé. Il faut donc exclure cette ouverture dans les communautés professionnelles territoriales de santé. En effet, dans les CPTS, les soins de premier secours sont centrés sur le médecin généraliste dont le rôle d'orien...

...ns une CPTS. La mesure casserait un système qui fonctionne, sans apporter de valeur ajoutée, tout en exposant les IPA à de nouveaux risques de responsabilité, qui, nous le verrons tout à l'heure, affecteront leur système assurantiel. Nous attendons donc de savoir comment le modèle économique évoluera et comment la rémunération des IPA sera valorisée pour leur permettre d'assurer correctement leur pratique professionnelle. Évitons les fausses bonnes idées.

Le présent amendement vise à inclure dans la première phrase de l'alinéa 6, après la mention de l'article L. 6323-3, les mots « et d'un exercice protocolisé et validé par un médecin ou une équipe médicale ». J'ai du reste constaté en commission que cette proposition n'avait pas été parfaitement comprise : il ne s'agit pas de soumettre la pratique technique à un protocole, c'est-à-dire en quelque sorte les arts paramédicaux, mais les relations. Peut-être ne le saviez-vous pas, madame Rist : à ma connaissance, aucun syndicat médical, non plus que le grand collectif qui vient de se constituer, n'approuve votre projet. Vous n'en finissez pas de parler de confiance : inspirons-en aux médecins, dont je peux vous assurer qu'ils sont très inquiet...

...s'y conformeront. Par ailleurs, nous ne pouvons à la fois faciliter l'accès aux soins, donc la multiplication des actes médicaux, et dévaloriser les médecins libéraux, payés à l'acte. La plupart des généralistes ou spécialistes établis dans certains territoires sont d'ailleurs bien loin de faire preuve de l'individualisme que je leur entends reprocher ici. Au contraire, madame la rapporteure, ils pratiquent de fait l'exercice coordonné ; ils n'ont pas besoin, pour travailler ensemble, d'une CPTS ou d'un autre machin technocratique tel que les ESP et maisons de santé pluriprofessionnelle MSP. En outre, monsieur le ministre, notre collègue Isaac-Sibille a posé la bonne question : est-ce le périmètre de la CPTS, le fait d'en être membre, qui détermine l'exercice coordonné ? Si nous ne clarifions pas...

Ce nouvel amendement de repli vise à mieux appréhender l'exercice de l'art des infirmiers en pratique avancée sans prescription médicale. La formation rigoureuse pour devenir IPA permet à ces infirmiers d'avoir une expertise cohérente dans le suivi des patients et la qualité des soins prodigués. Il est important cependant que le médecin effectue un contrôle médical dans le cadre de son accompagnement du patient. L'adoption de cet amendement permettrait d'autoriser les IPA à exercer leur art sans ...

... restaurerons la confiance : par une délégation de tâches, qui n'exclut ni le contrôle ni le recours. En cas de décompensation du malade – puisque ce fonctionnement concerne essentiellement le suivi de pathologies chroniques –, elle permet la réhospitalisation et la prise en charge directe dans les services hospitaliers. Je ne comprends donc pas pourquoi on exclurait le système libéral des bonnes pratiques que nous avons su mettre en place dans le système hospitalier. Il est donc nécessaire de prévoir un protocole, comme le propose cet amendement de repli.

J'aimerais que nous nous comprenions bien, madame la rapporteure, et pour cela que vous répondiez à ma question. Finalement, nous sommes en train de nous dire que peu importe que la CPTS compte un médecin ou seulement un infirmier en pratique avancée : les CPTS pourront poursuivre leur travail de coordination avec des IPA dans le cas, par exemple, où le médecin généraliste serait parti. Si vous nous confirmez que nous avons bien entendu et que c'est bien ce qui est prévu, cela démontre la mise en place d'un système à deux vitesses : certains CPTS auront un médecin quand d'autres, qui assureront la même coordination de parcours, en ser...

Cet amendement répond aux différentes interrogations et devrait donc satisfaire tout le monde. Il s'agit de s'assurer que l'accès direct s'inscrit bien dans le cadre d'une pratique de soins coordonnés. Il ne peut être mis en œuvre que si un volet lui est consacré dans le projet de santé de la CPTS.

Sur ce transfert de responsabilité induit par le transfert de compétences, il faudra bien mettre le marché en main aux IPA en accès direct. Si plutôt qu'un exercice de pratique avancée libérale, coordonné, soumis à un protocole, avec délégation de tâches, les IPA choisissent l'accès direct dans le cadre duquel ils auront la responsabilité totale de leurs actes, seront-ils gagnants ? Voudront-ils porter un tel poids, d'autant que nous savons que le difficile établissement de diagnostics différentiels sera une source particulière de problèmes ? En dehors du fait qu'il fa...