Intervention de Stéphanie Rist

Après deux exercices menés en 2020 et en 2021, au cours de la précédente législature, la commission des affaires sociales a renoué cette année avec la pratique du Printemps social de l'évaluation, faisant ainsi la preuve de l'inscription de cette démarche dans la durée. Conscients de la rapidité avec laquelle les dispositions des lois de financement de la sécurité sociale sont parfois examinées à l'automne, les membres de la commission des affaires sociales s'assurent désormais, au printemps, de leur bonne application.

Comme au cours des exercices précédents, les évaluations ont abouti à l'audition, dans le cadre de tables rondes, des représentants des principales administrations et caisses chargées de l'application des dispositions examinées. Ces trois tables rondes ont été, grâce au travail préalable des rapporteurs, l'occasion d'échanges nourris et approfondis. Je me réjouis à la fois de la densité du travail d'évaluation qui a été conduit et de la diversité des questions abordées, lesquelles ont porté sur des politiques aussi variées que la prévention et la réparation de l'exposition aux pesticides, le rôle de la CNSA, le dispositif MonParcoursPsy, les entretiens postnataux obligatoires, ou encore la fiscalité comportementale.

Je me suis, pour ma part, concentrée sur les dispositions relatives aux innovations récentes en matière de financement des établissements de santé. Alors que le Président de la République a défini un objectif consistant à transformer le financement de ces établissements et à s'orienter vers une rémunération liée à des objectifs de santé publique, il me semble indispensable de faire le point sur les mesures que nous avons déjà adoptées en ce sens. Car la volonté de sortir du tout-T2A – tarification à l'activité – et l'ambition consistant à asseoir la rémunération des hôpitaux sur les besoins de la population et les parcours des patients en la soumettant à des objectifs de qualité, étaient déjà au cœur de la stratégie Ma santé 2022 que notre majorité défend depuis 2018. Nous sommes d'ailleurs loin d'avoir été attentistes en la matière : je me suis limitée à évaluer trois articles du PLFSS, mais j'aurais pu aussi bien en choisir quinze.

En effet, ces dernières années ont constitué une période d'évolutions rapides en matière de financement. Les établissements de santé ont fait l'objet de nombreuses réformes, que celles-ci aient concerné les services des urgences, la psychiatrie, les hôpitaux de proximité ou les soins de suite et de réadaptation. Ces réformes ambitieuses sont de nature à remodeler en profondeur le financement de pans entiers de l'activité hospitalière, en s'appuyant sur trois principes structurants : des modalités de financement communes pour l'ensemble des établissements, indépendamment de leur statut ; l'émergence d'une dotation populationnelle, c'est-à-dire calibrée en fonction des besoins du territoire ; la montée en charge d'un financement modulé en fonction de critères de qualité.

La réforme des hôpitaux de proximité me semble, à ce titre, particulièrement pertinente : leur financement par une dotation populationnelle leur confère un rôle vraiment stratégique à l'échelle locale, en lien avec les acteurs de la médecine de ville. Le modèle est lisible, relativement simple à appliquer et conçu en concertation avec les acteurs concernés.

Si nous avons donc fait preuve d'une réelle ambition réformatrice en matière de financement, celle-ci s'est malheureusement arrêtée aux frontières de l'hôpital. C'est là, à mon sens, que l'action entreprise jusqu'à présent trouve sa limite. Faute d'avoir fait converger les modes de rémunération des professionnels, notamment entre ceux exerçant en ville et ceux exerçant à l'hôpital, nous ne sommes pas parvenus à transformer véritablement le financement du système de santé. C'est pourtant ce vers quoi il faudrait tendre : pour développer la prévention, améliorer les parcours, renforcer la pertinence des actes et améliorer le bien-être au travail des professionnels, il importe de surmonter les cloisonnements. Je suis convaincue que nous devons aller dans cette direction. En ville comme à l'hôpital, les mêmes missions doivent être rémunérées de la même manière ; partout, l'engagement des professionnels doit être valorisé et leur rémunération doit être fixée au juste prix. C'est à l'aune de ces enseignements, me semble-t-il, que nous devrons aborder les futures réformes du financement dans le cadre des prochains PLFSS.