Interventions sur "territorial"

Nous entamons l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, déposée par Frédéric Valletoux. Il s'agit d'un texte ambitieux, sur lequel tous les groupes ont travaillé, qui fut enrichi avant son adoption par la commission des affaires sociales la semaine dernière, et qui vise à répondre à un objectif majeur : faciliter l'accès aux soins de nos concitoyens, partout en France, alors que la démographie médicale fait l'objet d'une tension cr...

...par notre collègue socialiste Guillaume Garot, a permis l'adoption en commission de propositions comme le préavis de six mois pour les départs de médecins ; il a également été l'occasion d'aborder le débat fondamental sur la liberté d'installation de ces mêmes médecins, alors que leur répartition sur le sol national est très inégale. Nous nous réjouissons également de la création d'un indicateur territorial de l'offre de soins : la cartographie précise des besoins permettra une meilleure orientation des politiques de santé. Le groupe Écologiste proposera d'ailleurs de nouveau, en séance, d'enrichir cette cartographie en prenant en compte l'espérance de vie en bonne santé, qui doit devenir une boussole.

Après avoir examiné en janvier une proposition de loi issue du groupe Renaissance et visant à lutter contre la désertification médicale « par la confiance aux professionnels de santé », il nous faut renouveler l'exercice en en appelant à « l'engagement territorial des professionnels ». Félicitons-nous tout d'abord que le texte soit brillamment passé sous les fourches caudines de l'article 40 de la Constitution,…

...té publique ? Puisqu'il s'agit de s'appuyer sur l'engagement des professionnels de santé, notre ambition ne devrait-elle pas plutôt résider dans le fait d'identifier et de surmonter ce qui fait obstacle à cette démocratie sanitaire ? Renforcement des conseils territoriaux de santé, où seraient désormais représentées les tutelles financières ; obligation d'adhérer aux communautés professionnelles territoriales de santé ; possibilité de modifier la délimitation des territoires de santé selon des règles non précisées, et dont on ignore à ce stade si elles seront les mêmes pour tous ; volonté d'attiser la rivalité entre les groupements hospitaliers de territoire, en permettant à certains de devenir des superpuissances administratives : aucune de ces dispositions ne va dans le sens de la démocratie sanit...

...e avec l'augmentation du numerus clausus – ou numerus apertus. Mais à quoi servirait-il de former davantage de médecins pour les entasser là où il y en a déjà trop ? Quel autre outil que la régulation, utilisé d'ailleurs – cela a été rappelé par mes collègues – par d'autres professions et dans d'autres pays ? Vous appelez cela de la coercition ; moi, j'appelle cela du bon sens et de la solidarité territoriale.

...ent, monsieur le ministre, nous partageons en effet un même diagnostic, mais je vous confirme que nous ne partageons pas l'ensemble du traitement préconisé. Vous l'avez dit : lorsque vous allez à leur rencontre dans les territoires, vous entendez les soignants vous dire qu'ils souhaitent s'organiser eux-mêmes dans les CPTS, sur la base du volontariat. Je ne crois pas, néanmoins, qu'une conférence territoriale de santé réglera le problème. L'outil existe déjà : lorsque nous avons été saisis de la proposition de loi de M. Valletoux, j'ai cherché de quel CTS mon territoire dépendait et, soyons clairs, je l'ai découvert, alors que je suis élu local depuis vingt ans et médecin depuis vingt-cinq. J'ai également découvert qui en exerce la présidence et la vice-présidence. Or je ne crois aucunement qu'à l'éc...

...édecins, notamment aux médecins libéraux, qui craignent un surcroît de travail administratif. Ce nouvel organe s'ajouterait aux CPTS et aux ESP – équipes de soins primaires – qui existent déjà et n'apporterait aucune solution pérenne à la désertification médicale. On peut donc s'interroger sur l'utilité d'un tel article, qui confie aux professionnels de santé la responsabilité de l'offre de santé territoriale, comme je le pensais. Cela ne correspond pas à leur mission et ne répond pas à leurs besoins ; déjà surchargés, ils demandent au contraire un allégement de leurs tâches.

Il vise également à supprimer l'article 1er , qui fait du territoire de santé, déjà défini dans le code de la santé publique, l'échelon de référence de l'organisation locale de la politique de santé. Le conseil territorial de santé en est l'organe de gouvernance ; il définit et met en œuvre le projet territorial de santé. Or nombreux sont ceux qui s'accordent à dire que la création des CTS alourdira le travail administratif des professionnels de santé, qui sont déjà débordés – nous entendons ce reproche presque chaque jour. Même si les CTS permettent une mise en réseau intéressante, la structuration administrative...

...ents. Il ne sert à rien d'encourager les acteurs à s'organiser pour élaborer des projets de territoire si à aucun moment on ne leur donne la possibilité de réfléchir ensemble. Troisièmement, cette structure n'accueillera pas tous les médecins d'un territoire donné. Les CTS n'ont pas vocation à réunir mille personnes, ça n'aurait pas de sens ! Les médecins libéraux ont déjà commencé à s'organiser territorialement autour des CPTS, lesquelles sont présidées par l'un d'entre eux. Ils délégueront peut-être un vice-président pour participer aux réunions des CTS dans le cadre desquelles collectivités locales, soignants, administrations et associations de patients élaboreront des projets communs. Grâce aux dispositions de l'article 1er , ces conseils, dépourvus jusqu'alors de missions, auront la responsabil...

Cet amendement complète le précédent. Il prévoit d'expérimenter la gouvernance des territoires de santé par les CTS et de fonder les interventions de l'ARS non sur le diagnostic territorial de santé mais sur le plan régional de santé, qui fixe les objectifs et les mesures permettant de répondre aux besoins définis par le plan territorial de santé.

Il vise à clarifier le rôle du conseil territorial de santé, dont la mission sera de proposer des solutions aux problématiques spécifiques du territoire révélées par le diagnostic qu'il aura préalablement établi. Il est d'abord proposé que l'initiative de la délimitation du territoire de santé revienne aux acteurs, l'ARS ne se substituant à eux dans cet exercice qu'en cas de carence. La définition du projet territorial de santé sera ensuite confi...

... de se saisir d'emblée de l'accès aux soins, question assez urgente pour que l'on n'attende pas six mois ou un an avant de généraliser le dispositif ? Il faut décloisonner le plus rapidement possible. Madame Hignet, vous vous interrogez sur la cohérence de l'action des CTS avec le plan régional de santé, lequel apparaît souvent aux acteurs de terrain comme lointain, surtout depuis que la réforme territoriale a créé des régions de plus grande taille. L'objectif du texte est de faire confiance à ces acteurs pour définir ensemble un projet de santé à l'échelle d'un territoire, qui peut avoir les dimensions d'un département, s'il répond à une cohérence géographique, ou être plus réduit, par exemple, se confondre avec le territoire d'une métropole. En réalité, la définition du périmètre ne regarde pas no...

...s, monsieur le rapporteur et monsieur le ministre, à l'amendement de la députée Emmanuelle Anthoine. M. Dharréville a rappelé que l'accès aux soins, pour lequel il est question de définir un périmètre, relève du régalien. Néanmoins, si l'objectif est bien de regagner la confiance des professionnels de santé du territoire, il est normal que ceux-ci aient leur mot à dire sur le périmètre du conseil territorial de santé. Or, sauf si j'ai mal compris, c'est bien le sens de l'amendement de Mme Anthoine, et il serait dommage de le rejeter alors qu'il vise précisément à renforcer cette confiance. Je rappelle que les professionnels de santé seront loin d'être majoritaires au sein des conseils territoriaux de santé, même si leurs instances représentatives seront effectivement présentes. Il y a de meilleures ...

Il s'agit d'un amendement de repli proposé par mon collègue Philippe Juvin, à la suite du rejet des amendements de suppression de l'article 1er . Il vise à supprimer les alinéas 2 à 5, afin de conserver la rédaction actuelle de l'article L. 1434-9 du code de la santé publique, qui fait référence aux territoires de démocratie sanitaire. Le conseil territorial de santé est une structure légère de démocratie participative en matière de santé publique, ni trop lourde ni chronophage pour les soignants. Il est donc essentiel de conserver cette référence.

...ocratie sanitaire. Désormais, elle sera rendue possible car nous mettrons tous les acteurs autour de la table, y compris les financeurs, le régulateur et la puissance publique, à travers les ARS et l'assurance maladie pour le volet sanitaire, et grâce à la présence du préfet. Le dialogue sera donc très ouvert, et chacun pourra confronter ses points de vue et ses ambitions par rapport aux réalités territoriales. Territoire de santé, projet territorial de santé, conseil territorial de santé ; il n'est pas besoin de conserver la notion de démocratie sanitaire, puisqu'elle est incarnée dans le fonctionnement proposé.

Je remercie tout d'abord le rapporteur de ne pas créer une nouvelle instance : le conseil territorial de santé existe déjà, et l'article 1er vise à en préciser les modalités. Ensuite, qu'est-ce que la notion de territoire ? À l'heure actuelle, les CTS sont départementaux – en tout cas, je n'en connais pas qui soient à une autre échelle. Mais ils pourraient être institués à l'échelle des bassins de vie, comme vous le disiez, des métropoles ou encore au niveau d'un GHT. J'en viens à mon amendement...