Intervention de Hélène Colombani

Le sujet que vous abordez est vaste. En examinant le modèle économique des centres de santé, il apparaît clairement qu'il est difficile de maintenir un équilibre pour diverses raisons.

Une étude récente a démontré que, même en mettant en œuvre tous les efforts de gestion possibles, un déficit structurel persiste. Ce déficit est lié au fait que les centres de santé sont créés pour répondre à des besoins locaux et accueillent préférentiellement des populations vulnérables. En effet, 20 % des patients des centres de santé sont vulnérables, contre seulement 8 % dans les maisons de santé.

Ma consœur Julie Chastang a évoqué la nécessité d'un assistant ou d'un médiateur. De tels postes représentent des coûts, qui ne sont pas couverts par le paiement à l'acte des consultations. En effet, la prévention, l'éducation thérapeutique et d'autres missions ne peuvent pas être financées par ce mode de rémunération.

Monsieur François Crémieux, directeur général de l'AP-HM, a récemment déclaré, lors de l'Agora de SantExpo, que les centres de santé n'auraient pas de problème économique si toutes leurs missions étaient financées à hauteur de ce qu'elles accomplissent. Il suffirait de changer de posture et de financer les centres en fonction de leurs actions.

Dans ce cadre, plusieurs centres de santé participent à une expérimentation de « paiement en équipe de professionnels de santé en ville » (Peps), issue de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Les premières évaluations montrent que ces expérimentations fonctionnent en centres de santé : en remplaçant le paiement à l'acte par un paiement forfaitaire basé sur les caractéristiques des patients, on obtient de meilleurs résultats. Cette approche permet de prendre en compte la précarité des patients et les aspects de prévention, offrant ainsi une prise en charge plus globale et plus satisfaisante que le paiement à l'acte.

L'expérimentation a été prolongée de deux ans et validée dans les centres de santé, mais non dans les maisons de santé ; seule une maison de santé est restée dans l'expérimentation. L'assurance maladie souhaite prolonger l'expérimentation en y intégrant des maisons de santé pour démontrer la validité du projet. Nous sommes donc bloqués, car on n'a pas validé pour les centres de santé.

Il est nécessaire d'imaginer d'autres modes de rémunération et de sortir du paiement à l'acte : il n'est plus adapté aux pathologies chroniques et aux patients que nous recevons, qui nécessitent un suivi de prévention et d'observance et un travail en équipe avec des infirmières de pratique avancée (IPA), des professionnelles spécialisées en éducation thérapeutique (infirmières Asalée), des assistants médicaux et des médiateurs.

Il faut réfléchir différemment : le paiement à l'acte, issu de la charte de la médecine libérale, nous bloque pour envisager un nouveau système de soins et de financement.

Il est pertinent de se demander s'il incombe à l'assurance maladie de financer certaines missions d'intérêt général. Peut-être devrions-nous envisager, comme pour les hôpitaux, des dotations d'intérêt général pour l'accueil des publics vulnérables ? Ces aspects doivent être étudiés et réfléchis. Je n'ai pas toutes les réponses, mais je propose quelques pistes ; quoi qu'il en soit, il est essentiel de se réunir pour y réfléchir.