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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 — Texte n° 480
Amendement N° 687 (Sort indéfini)
(1 amendement identique : AS515 )
Publié le 17 novembre 2022 par : Mme Rist.
Projet de loi N° 480 de financement de la sécurité sociale, modifié par le Sénat, pour 2023
Article 44
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
« I. – L’article L. 133‑4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Au début du premier alinéa, sont ajoutées les mentions : « I. – A. – » ;
« 2° Au début du cinquième alinéa, est ajoutée la mention : « B. – » ;
« 3° Après le cinquième alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :
« « II. – L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
« « Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties. » ;
« 4° Au début du sixième alinéa, est ajoutée la mention : « III. – » ;
« 5° Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « IV. – ».
« I bis (nouveau). – À la première phrase du premier alinéa du III de l’article L. 114‑17‑1 du code de la sécurité sociale, les mots : « , réserve faite de l’application de l’article L. 162‑1‑14‑2, » sont supprimés.
« I ter (nouveau). – L’article L. 162‑1‑14‑2 du code de la sécurité sociale est abrogé.
« I quater (nouveau). – Au dernier alinéa de l’article L. 114‑16 du code de la sécurité sociale, les mots : « au troisième alinéa de » sont remplacés par le mot : « à ».
« II. – Après le mot : « prévues », la fin du premier alinéa de l’article L. 725‑3‑1 du code rural et de la pêche maritime est ainsi rédigée : « au III de l’article L. 133‑4 du code de la sécurité sociale. » »
Exposé sommaire :
L’article 44 a un objectif fondamentalement vertueux : il s’agit de lutter contre les professionnels de santé et structures qui détournent les règles de tarification, de facturation et de prescription des actes et prestations à leur profit, en vue d’en tirer un bénéfice financier. Il va de soi que ce bénéfice est financé par la collectivité, et que cela constitue donc une source majeure de mauvaise allocation des ressources de la sécurité sociale.
Les moyens de contrôle des caisses de sécurité sociale sont limités, au regard du nombre et des capacités de fraude des professionnels de santé, établissements, laboratoires, pharmacies, entreprises de transport sanitaire... En l’état actuel des choses, elles ne peuvent récupérer qu’une petite partie de l’indu lié à ces fraudes, qui correspond à la partie effectivement contrôlée, même s’il y a des facteurs très probants qui conduisent à savoir que l’indu est largement supérieur.
Votre rapporteure estime que les caisses doivent être mieux outillées pour lutter contre la fraude, et que nous devons faire avec les moyens de contrôle que nous pouvons financer.
Il ne s’agit pas d’ouvrir un pouvoir de sanction exorbitant pour les caisses, sur simple présomption, face à des irrégularités involontaires, et en violation du principe du contradictoire, comme on a pu l’entendre lors des débats.
La procédure envisagée respecte le contradictoire, comme les termes de l’article le montrent clairement ; et l’indu retenu par la caisse devra faire l’objet d’un accord de la personne ou structure visée, faute de quoi il reviendra aux tribunaux de décider.
Votre rapporteure est donc favorable au rétablissement de l’article 44.
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