Interventions sur "coordination"

Monsieur le ministre, j'ai bien entendu vos explications. Nous sommes tout à fait d'accord pour instaurer un travail collaboratif, se caractérisant par une coordination des professions médicales et paramédicales dans le cadre d'un protocole. C'est bien l'accès direct qui pose problème car le système de santé évoluerait vers une médecine à deux vitesses. Plutôt que de franchir cette ligne rouge, il existe d'autres solutions pour résorber les déserts médicaux. Du reste, l'article 1er soulève la question du statut des infirmières anesthésistes diplômées d'État – I...

Le principe de l'exercice coordonné a fait l'objet d'un débat en commission. Pour notre part, nous sommes, bien entendu, favorables aux IPA, mais il ne faut pas confondre ces derniers avec les infirmiers spécialisés ni confondre indépendance et autonomie. La question qui se pose est donc celle de la définition de la coordination. Tout le monde admet que, dans une maison pluridisciplinaire de santé, un centre de santé ou une équipe de soins primaires (ESP), l'exercice est coordonné. Qu'en est-il d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ? Il s'agit, selon moi, d'une structure organisationnelle à visée populationnelle et non d'une structure de coordination des soins, laquelle s'adresse à un individu. C...

...e ces dernières, que tout le monde souhaite et qui demande déjà du temps, risque d'être freiné. Ce serait regrettable. Encore une fois, il faut entendre ces médecins. Dans cette proposition de loi, on prône la confiance : celle-ci doit exister des deux côtés. L'amendement annoncé par Mme la rapporteure risque, je le crains, d'aboutir au résultat inverse de celui qui est recherché, en freinant la coordination des soins. Je rappelle que la finalité de la CPTS est l'organisation et non la coordination, comme c'est le cas pour une équipe de soins primaires.

...ion d'un accès direct aux IPA dans le cadre d'une CPTS. De fait, nous n'avons pas de garantie quant à la réalité de l'exercice coordonné dans ce type de structures. Vous estimez, madame la rapporteure, que le projet de santé prévu dans l'amendement que vous défendrez ultérieurement en est une. Mais un projet de santé n'implique pas forcément un exercice coordonné. À cet égard, même le contrat de coordination proposé par M. Isaac-Sibille me paraît encore trop imprécis. En effet, ce contrat, conclu à l'échelle de la CPTS, est-il de nature à garantir un exercice coordonné entre l'IPA et le médecin traitant ? Je n'en suis pas certain. Il aurait donc fallu préciser l'article 1er pour obtenir ces garanties, car nous partageons la volonté d'assurer la qualité et la pertinence des soins sur l'ensemble du ter...

Je veux rassurer M. Bazin. Dans l'amendement, il est bien précisé : « […] à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de santé de la structure. »

...e la mise en œuvre de cette expérimentation. Pourtant, si le législateur adopte une telle mesure, c'est parce qu'il lui paraît important de tester un dispositif avant de l'évaluer et, le cas échéant, de procéder à des ajustements. En l'espèce, une telle précaution est particulièrement pertinente car la primo-prescription par les IPA modifie sensiblement les fonctions de ces dernières ainsi que la coordination des parcours de soins. Actuellement, le champ de leur prise en charge est très circonscrit puisqu'il correspond aux pathologies chroniques stabilisées et leur intervention est très encadrée par le rôle pivot du médecin. C'est celui-ci qui coordonne le parcours de soins du patient ; un protocole d'organisation signé entre le médecin et l'IPA définit le domaine d'intervention de cette dernière ou ...

Il vise à éviter que le rôle du médecin traitant soit bafoué, ce dernier devant rester le coordonnateur des soins. Sans manquer de respect au travail des infirmiers en pratique avancée – j'insiste sur ce point –, cet amendement tend à assurer une bonne coordination dans l'accès aux spécialistes. Vous connaissez le sujet, madame la rapporteure : j'estime que le rôle du médecin traitant est aussi d'orienter et de décider de requérir des avis spécialistes complémentaires. L'amendement vise donc à rétablir la nécessité de passer par le médecin traitant – qui doit demeurer le pivot des soins – pour obtenir un avis spécialisé.

Cet amendement de repli, plus sobre, vise à réserver une prise en charge directe par les IPA aux structures au sein desquelles l'exercice coordonné pourra être assuré avec certitude, c'est-à-dire les équipes de soins primaires, les centres de santé et les maisons de santé. On le sait bien, ces structures sont toutes adaptées à la coordination étroite à laquelle invite cette proposition de loi, contrairement aux communautés professionnelles territoriales de santé, dont la taille est variable, et où le degré de coordination effective est variable, concernant les patients qui doivent être considérés individuellement. Vous le savez bien, même dans les équipes de soins primaires, le temps de coordination n'est pas forcément valorisé, alor...

L'ordre d'examen des amendements est étonnant, puisque nous retrouvons le débat de tout à l'heure. J'en profite pour demander si le projet de santé signé dans le cadre d'un CPTS engage, en matière de coordination des soins, tous les personnels de santé – les médecins notamment – qui y participent ? Il faut que ce soit précisé dans votre amendement, madame la rapporteure, afin d'éviter que les médecins soient engagés malgré eux.

Je propose que l'ouverture de l'accès direct aux infirmiers en pratique avancé soit subordonnée à leur exercice au sein d'une structure de coordination de proximité, condition indispensable à un véritable travail collaboratif entre professionnels de santé. Il faut donc exclure cette ouverture dans les communautés professionnelles territoriales de santé. En effet, dans les CPTS, les soins de premier secours sont centrés sur le médecin généraliste dont le rôle d'orientation des parcours de soins ne saurait être remplacé par l'infirmier en pratiqu...

...tives, en particulier avec l'hôpital, pour répondre à des besoins de santé locaux identifiés. Elles assurent donc un exercice coordonné, mais sur des enjeux de santé collectifs, comme ce fut le cas pour l'accès aux soins primaires pendant l'épidémie de covid. Cette forme d'organisation territoriale ne nous semble pas ici pertinente car elle ne répond pas à l'exigence de proximité nécessaire à une coordination autour du patient. En ce sens, les CPTS ne peuvent pas être mises sur le même plan que les centres de santé ou les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). De plus, l'ouverture de l'accès direct aux IPA dans les CPTS reviendrait à créer plusieurs entrées dans le parcours de soins et à désorganiser la coordination des équipes de soins primaires, jusqu'à présent assurée par le médecin général...

...sommes qu'au début de leur développement. Cette proposition de loi est aussi un moyen d'accélérer la coopération entre les professionnels, de les placer autour de la table afin d'organiser l'accès direct pour les patients de leur territoire, et d'améliorer l'accès aux soins. C'est notre objectif et notre responsabilité. L'amendement n° 330 est donc de nature à vous rassurer en ce qui concerne la coordination. Je donne donc un avis défavorable.

Je soutiens l'amendement de nos collègues Monnet et Dharréville. Alors qu'il faut définir très précisément les lieux de coordination, nous avons l'impression que la CPTS ne sera qu'un lieu par défaut. Il faut rassurer les professionnels de santé sur la manière dont la coordination s'écrira et se décrira entre eux ; or le flou en la matière est préjudiciable à la proposition de loi dans son ensemble.

Ne nous trompons pas de débat. Les CPTS sont des structures nouvelles, en devenir. Elles ouvrent la possibilité d'une coordination prometteuse, dans un monde médical libéral resté profondément individualiste pendant des générations, et cela sans bousculer trop les habitudes ni revenir sur le statut libéral. Ne votons donc pas des amendements qui empêcheraient de tenir compte de cette réalité. Certes, celle-ci émerge à des vitesses très différentes selon les territoires, comme cela a été rappelé à l'instant, mais dans quelqu...

...ais seulement en train de regretter que ces amendements en discussion commune n'aient pas été associés aux amendements n° 330 et identiques qui seront examinés dans peu de temps. La réalité de l'exercice coordonné suscite beaucoup d'interrogations. Madame la rapporteure, votre amendement n° 330 vise à préciser que l'alinéa 6 s'appliquera « à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de santé de la structure ». Très sincèrement, le fait que le projet mentionne l'exercice coordonné ne signifie pas que les professionnels en cause s'y conformeront. Par ailleurs, nous ne pouvons à la fois faciliter l'accès aux soins, donc la multiplication des actes médicaux, et dévaloriser les médecins libéraux, payés à l'acte. La plupart des généralistes ou spéc...

...La réponse a été fournie par les travaux de la commission : pour bénéficier de l'accès direct et voir sa consultation remboursée, le professionnel doit faire partie d'une structure d'exercice coordonné, c'est-à-dire d'une MSP, d'une ESP, d'un centre de santé ou d'une CPTS disposant de son projet. S'il exerce au sein d'une CPTS dont les membres ne se sont pas mis d'accord pour rédiger un projet de coordination, il ne pourra recevoir les malades en accès direct.

Il propose une coordination formalisée visant à définir les modalités de coopération entre le médecin généraliste et les IPA. Cette coordination définira les orientations adaptées au patient, dans le souci de garantir la qualité des soins et la bonne transmission des informations entre les professionnels de santé dans le cadre d'un parcours de soins coordonné.

... dernier. Ce sera comme s'il l'avait consulté directement – sauf que l'IPA aura pu préparer le dossier et peut-être rencontrer le patient au préalable, dans un délai plus court que le médecin. Le patient aura ainsi bénéficié d'un meilleur accès aux soins. Ce que vous proposez avec l'amendement n° 299, monsieur Monnet, rejoint clairement ce que je propose avec l'amendement n° 330, où j'évoque une coordination inscrite dans le projet de CPTS. Il me semblerait donc préférable que vous retiriez votre amendement. Celui de Mme Dubré-Chirat est également satisfait, pour les mêmes raisons. Je donne donc un avis défavorable.

J'aimerais que nous nous comprenions bien, madame la rapporteure, et pour cela que vous répondiez à ma question. Finalement, nous sommes en train de nous dire que peu importe que la CPTS compte un médecin ou seulement un infirmier en pratique avancée : les CPTS pourront poursuivre leur travail de coordination avec des IPA dans le cas, par exemple, où le médecin généraliste serait parti. Si vous nous confirmez que nous avons bien entendu et que c'est bien ce qui est prévu, cela démontre la mise en place d'un système à deux vitesses : certains CPTS auront un médecin quand d'autres, qui assureront la même coordination de parcours, en seront malheureusement dépourvus. Or c'est ce que nous dénonçons depuis...

Il s'agit de « protocoliser » davantage la coordination entre le médecin traitant et l'IPA, afin de garantir un fonctionnement optimal de leur binôme dans le suivi de leur patientèle.