Christophe Plassard
Question N° 6737 au Ministère de la santé
Question soumise le 28 mars 2023
M. Christophe Plassard alerte M. le ministre de la santé et de la prévention sur les conséquences de l'application de la loi Rist concernant le centre hospitalier Royan-Atlantique, dont les urgences publiques sont les seules urgences polyvalentes ouvertes en permanence et chaque jour de l'année. Depuis plusieurs années, cet établissement souffre d'un manque de médecins urgentistes, ce qui le conduit à recourir à des médecins intérimaires. Or cet hôpital se trouve doublement exposé : d'une part à la concurrence financière avec les établissements privés, née de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (loi Rist), qui ne s'applique pas aux structures privées et, d'autre part, à la concurrence géographique et technique des autres hôpitaux publics de la région, plus importants. D'abord, l'hôpital de Royan subit pleinement l'application de la loi Rist, par la réorientation des médecins vers les établissements privés, qui les rémunèrent aux tarifs applicables avant la promulgation de la loi, soit autour de 2 000 euros pour 24 heures de garde, alors que ces tarifs sont plafonnés par la loi dans les établissements publics. Ensuite, l'application de cette loi a fait surgir une concurrence même entre établissements publics : pour la même somme, les médecins préfèrent effectuer leur garde dans un hôpital doté de nombreux services spécialisés. En effet, il n'y a aucune variable d'ajustement pour inciter les médecins urgentistes à travailler dans des hôpitaux tel que celui de Royan, qui ne détient plus de plateau technique, rendant le travail des médecins plus difficile. Ceci expose donc l'établissement à une triple peine : baisse de l'attractivité, hausse de l'activité et concurrence biaisée. Enfin, dès le mois d'avril 2023, les urgences de cet hôpital devront diminuer leur offre de soins, mais la préoccupation du personnel soignant va au-delà puisque la haute saison estivale approche et fait passer le bassin de vie de Royan Atlantique de 90 000 à 350 000 habitants. Ce qui, conjugué au contexte actuel, deviendra problématique pour le service des urgences du centre hospitalier Royan-Atlantique. M. le député sait tout l'engagement de M. le ministre. Il lui demande quelles mesures le Gouvernement entend prendre pour corriger ces défauts d'application et permettre aux structures hospitalières de regagner en attractivité pour disposer d'un nombre de médecins urgentistes suffisant et assurer la continuité des soins dans les secteurs isolés où les urgences restent le seul recours pour la population à accéder aux soins.
Réponse émise le 11 juillet 2023
Outre son impact financier majeur sur les budgets des établissements de santé, un recours dérégulé à l'intérim médical, hors du cadre réglementaire, engendre une déstabilisation des services hospitaliers et des équipes médicales et soignantes susceptible de nuire à la qualité des soins. S'il est vrai que la fragilité de la démographie médicale dans certains territoires génère une tension sur le marché de l'emploi médical, favorisant ces pratiques dérégulées, il n'en demeure pas moins qu'il importe de remettre de l'éthique dans le fonctionnement des services hospitaliers et d'accompagner les soignants qui s'investissent durablement dans les hôpitaux. Les dispositions de l'article 33 de la loi Rist du 26 avril 2021 visant à lutter contre les dérives de l'intérim sont entrées en vigueur depuis le 3 avril 2023. Elles permettent, d'une part, aux comptables publics de bloquer les rémunérations des contrats d'intérim médical dépassant le plafond réglementaire ou ne respectant pas les conditions fixées par la réglementation et, d'autre part, aux agences régionales de santé de déférer devant le tribunal administratif les contrats irréguliers dont les montants excèdent les plafonds réglementaires, conclus avec une entreprise de travail temporaire ou directement conclus entre un praticien et un établissement public de santé. L'ensemble des fédérations d'établissements de santé publics et privés ont d'ailleurs signé une charte d'engagement solidaire pour soutenir la mise en œuvre de ce dispositif. Des travaux préparatoires à la mise en œuvre de ces contrôles ont été conduits depuis l'automne 2021, au niveau national et régional, en vue d'établir des diagnostics précis dans chaque territoire. Ces diagnostics territoriaux, réalisés par les agences régionales de santé en lien avec les établissements de santé, sont régulièrement actualisés depuis le mois de mars 2023. Ils sont suivis de près par les services ministériels et ont permis d'anticiper la mise en œuvre des contrôles et de rechercher des solutions adaptées à chaque territoire pour assurer le maintien de la continuité des soins. Des difficultés ponctuelles et localisées existent néanmoins. C'est pourquoi diverses mesures d'accompagnement ont été mises en œuvre concomitamment au déploiement des contrôles : revalorisation (majoration de son montant jusqu'à 30%) et assouplissement des conditions de versement de la prime de solidarité territoriale créée en décembre 2021, visant à encourager les remplacements de praticiens entre établissements publics de santé à l'échelle d'un territoire ; augmentation provisoire du plafond de rémunération de l'intérim médical ; prolongation jusqu'au 30 août 2023 de la majoration exceptionnelle de l'indemnisation des gardes des praticiens dans les hôpitaux, de +50%, en vigueur depuis l'été 2022 (1 389,83 euros bruts pour 24h). Toutes ces mesures, qui supposent un effort financier conséquent, visent à accompagner les établissements dans une période de tension sur l'offre de soins et à soutenir les professionnels des établissements publics de santé. Enfin, dans ses vœux du 6 janvier 2023 aux acteurs de la santé, le Président de la République s'est engagé à ouvrir une réflexion sur les enjeux de permanence de soins, d'évolution des carrières et d'amélioration des conditions de travail des praticiens. Des propositions seront faites et discutées avec les partenaires sociaux, en vue d'une entrée en vigueur avant la fin de l'année 2023.
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