Intervention de Marine Jeantet

. – Merci, monsieur le Président, mesdames et messieurs les députés et sénateurs, je suis très honorée de pouvoir faire un état des lieux de notre action devant vous ce matin. Je vais d'abord commenter rapidement un diaporama qui présente l'avancement des trois plans ministériels dont nous avons la charge. Les graphiques qu'il contient permettront de rendre compte des dernières évolutions de manière plus explicite. Je répondrai ensuite au questionnaire que vous nous avez envoyé. Je vous enverrai de toute façon une réponse écrite dans la journée. Vous verrez qu'elle est assez détaillée. Je tâcherai donc d'aller à l'essentiel dans mon exposé oral, pour vous présenter les principaux points, car vous recevrez tous les détails et les chiffres, par écrit.

L'Agence de la biomédecine, que vous connaissez bien, est un établissement public qui relève du ministère de la santé, créé il y a bientôt vingt ans. L'Agence compte effectivement dans ses domaines d'activité tout ce qui relève de la greffe d'organes et de cellules souches hématopoïétiques, ainsi que de l'AMP et de la médecine génétique.

Sur ces différents champs, trois plans ont été annoncés en 2022 ; ils s'étendent jusqu'en 2026. Nous sommes donc aujourd'hui à mi-parcours. C'est un moment opportun pour faire un état des lieux de leur avancement.

Je commencerai par les greffes d'organes et de tissus. La première diapositive est assez importante : elle montre l'évolution de la liste nationale d'attente de greffe. Plus de 20 000 personnes sont actuellement inscrites sur la liste. On compte plutôt 10 000 personnes potentiellement greffables, certaines étant en situation de contre-indication, par exemple du fait d'une infection, qui empêche d'être greffé. En face, le nombre de greffes effectuées chaque année se situe aux alentours de 5 000. Si l'on regarde l'évolution de cette liste, le constat est assez simple : il y a 23 nouvelles inscriptions par jour sur la liste d'attente de greffe, 2,3 personnes de cette liste décèdent tous les jours, faute de greffons disponibles, et environ 15 greffes sont effectuées quotidiennement. Ainsi, près de 6 personnes augmentent structurellement la liste d'attente de greffe d'organe chaque jour. Cela vous donne une idée de l'ampleur des besoins.

Si l'on considère seulement le nombre de greffes, on se situe dans les couloirs de croissance fixés par le plan. En revanche, il y a un vrai problème en matière de réponse aux besoins de santé publique. Il est important d'en avoir conscience, même si l'on parvient à réduire le nombre de décès sur la liste d'attente. Nous essayons à présent de promouvoir une logique préventive de parcours de soins, en considérant notamment les nouvelles technologies et nouvelles thérapies qui préviennent l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique, pour éviter le besoin de greffe. Cela est essentiel, d'autant plus qu'il y a une grande hétérogénéité dans le prélèvement d'organes en France, en particulier en lien avec l'opposition au don.

Comme vous le savez, nous sommes tous présumés donneurs, mais il faut en avoir parlé à sa famille. En effet, on demande toujours l'accord des proches au moment de prélever, ce qui est la moindre des choses, compte tenu des situations dramatiques dans lesquelles cela intervient. C'est pour cette raison que toutes nos campagnes de sensibilisation mettent l'accent sur ce point. Les Français sont à 80 % favorables au don d'organes, mais ils n'en ont parlé que dans 50 % des cas à leur famille. Dès lors, dans un moment dramatique – et on ne sait jamais quand il va arriver –, les familles ne savent pas et, dans le doute, s'abstiennent. Le taux d'opposition augmente en ce moment, ce qui est très inquiétant : en 2023, le taux était de 36 %, alors qu'il se situait structurellement à 30 % pendant de nombreuses années. On ne connaît pas exactement les déterminants du taux d'opposition. On sait qu'il est tout de même assez corrélé à la colère sociale. On a observé en effet des pics d'inscription sur le registre de refus au moment du passe sanitaire ou de la réforme des retraites, avec, même si cela ne concerne qu'une faible partie, des explications par courrier, – les gens faisant cette démarche de leur vivant et en profitant pour exprimer leurs motivations. Il y a probablement aussi des facteurs religieux. C'est pour cette raison que nous allons travailler avec toutes les obédiences religieuses, car dans aucune des trois grandes religions monothéistes, il n'y a d'opposition au prélèvement d'organes mais il faut que cette information parvienne aux familles concernées.

À cette problématique du refus s'ajoute l'évolution du prélèvement dans les hôpitaux. Je ne vous cache pas que la situation actuelle, difficile, des hôpitaux a un impact. En effet, pour que des organes puissent être prélevés, il faut que les donneurs soient admis en réanimation. Or nous faisons face à des problèmes d'accès, en réanimation et au bloc. Dans certaines régions, comme en Auvergne-Rhône-Alpes, la situation a été assez catastrophique cette année, avec de nombreux problèmes aux Hospices civils de Lyon, où les prélèvements ont beaucoup diminué. À l'inverse, l'Île-de-France s'est quelque peu réveillée. Nous sommes en effet allés stimuler l'AP-HP, qui représente un potentiel de donneurs important. Les régions où le taux d'opposition est le plus élevé sont d'abord les DOM, sans surprise vu le climat social, l'Île-de-France, la région PACA et les Hauts-de-France, c'est-à-dire également des endroits en tension sociale.

Comme je vous le disais, l'activité de greffe est en train de redémarrer. On a bien progressé en 2023, avec une hausse de 2,5 % par rapport à 2022. On est dans les couloirs de croissance. On n'est toutefois pas encore complètement revenu à la moyenne d'avant covid, qui était plus élevée, mais qui avait déjà commencé à décroître avant le début de l'épidémie. En effet, le covid n'est pas le seul responsable de la chute ; il y a aussi des problèmes au sein des hôpitaux et dans la structuration des filières d'organisation des soins.

Concernant les greffes rénales, qui constituent la majeure partie de nos greffes, environ 70 % sont issues de donneurs décédés, 16 % de donneurs vivants – elles réussissent mieux parce qu'elles sont programmées et ont un temps d'ischémie froide très faible – et 13 % de donneurs DDAC M3, c'est-à-dire les donneurs à cœur arrêté relevant de la catégorie III de la classification de Maastricht (le décès fait suite à une décision de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques en raison du pronostic). L'augmentation de la part de greffons issus de ces deux derniers types de prélèvement était l'un des objectifs du plan greffe. Votre questionnaire nous interrogeait sur l'échec du plan précédent. Aujourd'hui, nous agissons pour développer le prélèvement multi-sources, notamment pour le don vivant au sujet duquel nous venons de publier de nouvelles recommandations. Un référent national a été nommé pour aller dans les centres hospitaliers qui sont très en deçà des objectifs, pour rencontrer les directions et les équipes, afin d'essayer de lever les freins.

On va également essayer d'avancer sur le don croisé. Comme vous le savez, la loi de bioéthique a autorisé un appariement croisé de paires de donneurs et receveurs, mais nous n'avons pas réussi à démarrer pour l'instant. Il faut en effet recevoir beaucoup de propositions en don croisé pour que ce dispositif fonctionne, d'où l'intérêt d'aller stimuler les équipes. Plus on aura d'équipes qui proposent des patients au don croisé, plus on pourra faire d'appariement de paires.

Un autre sujet important, auquel je suis très sensible au regard de mes précédentes fonctions, porte sur les inégalités d'accès à la greffe. La diapositive suivante illustre l'accès à la greffe depuis le début d'un traitement de dialyse, selon les régions. Il y a une différence importante entre l'ouest de la France et les outre-mer, par exemple. Ces inégalités territoriales sont le reflet d'inégalités, à la fois d'incidence des pathologies – avec moins de prévention et plus de surpoids et de diabète dans certaines régions de France –, et aussi d'inégalités d'accès au soin et de pratiques médicales. C'est l'un des sujets sur lesquels l'Agence se penche, pour aller sensibiliser les professionnels, car certaines pratiques médicales sont comme une double peine pour certains patients.

S'agissant des grands axes du plan, je me concentrerai sur les réponses proposées par l'Agence. L'augmentation du nombre de prélèvements d'organes est un sujet important, le nombre de greffes dépendant du nombre de greffons disponibles. Nous voulions mettre en place des infirmières en pratique avancée (IPA) mais ce n'est pas encore validé par le ministère. C'est assez compliqué et finalement, ce n'est pas forcément une bonne idée. Nous avons suggéré des solutions alternatives d'incitation ou de valorisation financière du prélèvement pour les établissements, sur le modèle espagnol, qui a bien fonctionné. C'est en discussion, mais ce n'est pas facile à construire, notamment du fait du turnover actuel dans notre ministère de tutelle. Nous espérons reprendre la discussion avec la nouvelle équipe.

Nous menons également un travail sur les coordinations hospitalières, que nous accompagnons et que nous formons. Nous faisons également des audits. Grâce au financement du plan, nous révisons actuellement les forfaits des hôpitaux. Il est très important de reconnaître l'investissement des établissements en temps et en hommes. On crée des indicateurs de performance. Nous avons mis en place un comité de suivi qui associe toutes les parties prenantes : les professionnels, les associations de patients, l'Assurance maladie, les agences régionales de santé (ARS) et le ministère, ce qui est assez novateur dans le champ de la santé publique. Des réunions sont organisées deux fois par an avec tous ces acteurs, avec des réunions préparatoires où chacun peut exposer son point de vue. Ce n'est pas simple à gérer, il y a beaucoup de heurts et d'oppositions, mais cela permet de partager les difficultés, d'essayer de trouver des solutions et de faire remonter les idées locales. Nous avons complété ce comité avec un pilotage régional, en impliquant les ARS, qui disposent désormais de référents. Nombre de blocages constatés résultent en effet des problèmes d'organisation territoriale des soins. Sans les ARS, on ne peut pas avancer sur ces sujets.

La diapositive suivante reprend les objectifs quantifiés. On a défini des couloirs de croissance qui fixent des objectifs. Les trajectoires commencent modérément, en sortie de crise, avant de devenir plus ambitieuses. Pour l'instant, l'activité s'inscrit dans les couloirs de croissance. Si elle reste au même niveau l'année prochaine, elle en sortira. Il y a donc un vrai enjeu pour arriver à transformer l'essai en 2024, ce qui n'est pas simple, compte tenu de l'état des établissements hospitaliers, certains CHU ayant un tiers de leurs blocs et de leurs services de réanimation fermés.

Je vais à présent vous parler rapidement des cellules souches hématopoïétiques. La diapositive illustre l'activité de greffe de moelle osseuse, qui est en progression en France depuis quelques années. En vert figurent les donneurs non apparentés, c'est-à-dire les donneurs que l'on va chercher, à l'étranger ou sur un registre français. En bleu sont représentés les donneurs apparentés, c'est-à-dire les greffes intra-familiales. On est à peu près à 2 000 greffes par an, avec une légère prédominance des donneurs non apparentés (55 %). Vous pouvez voir que la répartition par région est assez hétérogène. À nouveau, ce n'est pas qu'un sujet de prévalence des pathologies mais aussi un sujet d'accès aux soins.

Il faut rappeler qu'il y a plusieurs sources de cellules souches hématopoïétiques : on peut récupérer les cellules souches périphériques dans le sang par cytaphérèse, on peut effectuer un prélèvement de moelle sur l'os iliaque, ou on peut recourir aux greffons appelés « unités de sang placentaire ». Depuis plusieurs années, les greffes à base de cellules souches périphériques sont largement dominantes (80 %), ce qui se retrouve aussi au niveau mondial. On ne fait guère plus de prélèvements sur l'os iliaque : ils étaient douloureux et nécessitaient une hospitalisation du donneur.

La diapositive suivante illustre l'activité du registre sur lequel ont été inscrits environ 2 000 nouveaux patients en 2023. Nous inscrivons les personnes qui sont en attente de greffe de moelle et nous essayons de leur trouver le meilleur greffon compatible, que ce soit dans notre registre national ou à l'étranger puisque nous sommes interconnectés avec 75 registres. Par le passé, 6 % des personnes greffées en France recevaient un greffon issu d'un donneur national. Ce taux est passé à 10 %, et un objectif de 25 % a été fixé. Je ne suis pas sûre qu'on arrivera à 25 % dans deux ans et demi, mais il reste que nous sommes en progression. En revanche, point très intéressant, on a connu en 2023 une explosion de la demande pour des patients internationaux (+ 71 % de demandes). Ceci est dû à la qualité de notre registre, pour lequel on a fait le choix d'une diversification. Notre registre ne compte que 400 000 personnes, tandis que celui des Allemands en contient 9 millions, mais ce sont tous les mêmes phénotypes et les mêmes génotypes. De notre côté – c'est aussi l'histoire de la République française –, on a la chance d'avoir une population extrêmement variée et on joue sur cette diversité, ce qui fait qu'on a un registre de qualité, qui permet de répondre à des besoins internationaux. On a un objectif de masculinisation et de rajeunissement de notre registre. Les greffons sont de meilleure qualité quand vous prélevez des personnes jeunes, qui plus est des hommes. En effet, du fait des grossesses, la moelle des femmes s'immunise et est de moins bonne qualité. Aussi, à 70 %, les greffeurs privilégient plutôt les donneurs masculins. Il est possible de s'inscrire jusqu'à 36 ans, puis vous pouvez être prélevé jusqu'à 60 ans. On a encore une part importante de personnes âgées, mais on enregistre un rajeunissement significatif.

On observe par ailleurs des tensions hospitalières sur le sujet, avec un accès difficile à la cytaphérèse, pour pouvoir trier le sang, ce qui restreint l'activité. Il y a d'ailleurs une concurrence avec l'activité de CAR T-cell, qui est un traitement basé sur la modification des cellules d'un patient afin de traiter son cancer. C'est une innovation extraordinaire, mais qui repose sur les mêmes ressources que les greffes de moelle. Comme ces ressources n'ont pas augmenté, certains patients sont traités au détriment des autres. On a également des besoins en pédiatrie et dans le parcours post-greffe. On essaie de soutenir ces équipes, pour leur trouver des solutions et surtout attirer l'attention des directions hospitalières sur ces sujets un peu particuliers. Les personnes qui gèrent ces greffes sont en effet des techniciens très compétents, qui ne sont pas remplaçables facilement.

Comme vous le savez, la loi de bioéthique de 2021 a ouvert l'AMP aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Elle a également permis l'autoconservation des gamètes à des fins non médicales et l'accès aux origines pour les enfants issus d'un don de gamètes. On est face à une véritable révolution. On a connu une explosion de la demande, qui n'avait pas tout-à-fait été anticipée au moment du vote de la loi. Sur ces nouveaux publics, on a eu plus de 30 000 demandes en deux ans et cette demande ne faiblit pas. La demande a été multipliée par huit par rapport au parcours AMP que nous connaissions précédemment, pour les couples hétérosexuels. Cette évolution a mis en très forte tension les centres. Les chiffres des demandes, des premières consultations et des premières tentatives, représentés sur la diapositive, sont tous corrélés et connaissent cette même augmentation massive. Pour ce qui est de l'âge, les femmes sont proches de l'âge limite de fertilité, avec 70 % qui se présentent après 35 ans, quand elles n'ont pas pu faire un enfant dans des conditions plus classiques. Il y a, parmi ces femmes non mariées, 7 % de femmes qui ont moins de 29 ans. On ne s'attendait pas à ce que des femmes seules aussi jeunes décident de recourir à l'AMP. En revanche, l'âge des couples de femmes est davantage distribué sur les âges classiques de procréation, comme les couples hétérosexuels.

Les nouveaux publics, c'est-à-dire les couples de femmes et les femmes seules, représentent 80 % de la liste d'attente sur les parcours d'AMP, ce qui est très significatif. Les délais sont d'à peu près 16 mois, avec des variations significatives selon les centres, hors parcours à l'étranger. Je ne connais pas les délais pour celles qui vont à l'étranger, mais c'est un point important pour les femmes seules qui atteignent ces âges limites où tous les mois comptent. On sait en effet que la fertilité chute brutalement après 38 ans.

Si le nombre de donneuses d'ovocytes continue de progresser, on n'en a toujours pas assez et on reste en tension majeure. Les délais d'attente pour un don d'ovocytes sont de presque deux ans. Et encore, il y a une restriction d'inscription sur la liste d'attente, pour réguler le flux de demande, parce qu'on sait qu'on est en pénurie majeure.

L'autoconservation est une deuxième révolution. Là aussi, la demande explose, notamment en Île-de-France, et elle ne faiblit pas. Je pense que cela va devenir presque quelque chose de routinier pour les jeunes femmes de faire conserver leurs ovocytes à 30 ans, qu'elles les utilisent ou non à l'avenir. L'expérience des autres pays européens montre qu'environ 40 % d'entre elles les utilisent. Ce stock pourrait donc constituer une source de dons d'ovocytes pour faire face à la pénurie. Une fois qu'elles ne peuvent plus les utiliser, les jeunes femmes peuvent faire le choix de les détruire ou de les donner à des couples en attente de dons. Actuellement, la hausse de la demande d'autoconservation se traduit par une forte tension dans l'accès aux soins. L'autoconservation est réservée aux seuls centres publics mais il y a une forte demande pour qu'elle soit possible dans des centres privés, sachant qu'à l'étranger, ce sont des centres privés qui gèrent l'autoconservation.

C'est surtout en Île-de-France que les délais sont importants. On est à huit mois environ pour la France entière et à quatorze mois pour l'Île-de-France. C'est cependant un délai faussé. Les professionnels expliquent en effet que la grande majorité des jeunes femmes vont à l'étranger pour faire cette autoconservation, maintenant que cela est remboursé, car elles bénéficient de délais beaucoup plus courts en Espagne. S'agissant de l'âge, il s'agit majoritairement de femmes jeunes. L'autoconservation est autorisée à partir de 29 ans et elle est en grande majorité réalisée à 35 ans, quand les jeunes femmes se rendent compte qu'elles n'ont pas encore eu une grossesse dans un contexte classique. Elles se tournent alors vers l'autoconservation, pour gagner quelques mois de préservation de leur fertilité.

J'en viens à la génétique médicale, autre sujet qui est devant nous. Les professionnels font état d'un tsunami de demandes. Les typages génétiques, de plus en plus nombreux, sont utilisés dans de multiples circonstances et deviennent de routine. Ils permettent de savoir si vous allez bien répondre à une thérapeutique, si vous avez une prédisposition à une pathologie, etc., autant d'informations qui concernent aussi vos ascendants et vos descendants. Ces tests sont très intéressants pour limiter l'errance diagnostique : on arrive en effet à poser des diagnostics pour nombre de pathologies chroniques que l'on n'arrivait pas à diagnostiquer précédemment. Cependant, l'offre de soins n'est pas encore en mesure de faire face à cette demande qui n'a pas encore été pleinement documentée. Nous ne disposons pas de chiffres comme pour l'AMP – ce sera l'un de nos objectifs pour les prochaines années – mais on voit bien qu'il s'agit de l'un des sujets de demain.

Je pense que ce propos liminaire était important pour dresser le contexte. Je vous laisserai l'ensemble des éléments que je vous ai présentés et vous pourrez aussi retrouver les données dans nos rapports d'activité. Je vous propose maintenant de balayer votre questionnaire avec le directeur médical et scientifique de l'Agence, le professeur Michel Tsimaratos, qui m'accompagne aujourd'hui.

Votre première question portait sur l'état des lieux de l'application de la loi de bioéthique. On vous donnera tous les éléments. Aujourd'hui, tous les textes sont sortis. Le dernier, sur la génétique, a été publié au Journal officiel du 31 décembre 2023.

Vous nous avez demandé ensuite un état des lieux des différents plans d'action. Je vous ai répondu sur les principaux points clés, mais nous pourrons y revenir si vous avez des questions spécifiques. Nos comités de suivi, mis en place pour les trois plans, offrent un réel apport. C'est grâce à ces comités qu'on a pu suivre en temps réel l'augmentation de la demande d'AMP et adapter les financements et les moyens disponibles pour les établissements. Un effort colossal de plus de 16 millions d'euros supplémentaires a été consenti pour accompagner la montée en puissance des centres en deux ans. C'est le dialogue permanent avec les associations de patients et les professionnels qui a permis de répondre à ces demandes.

Vous nous avez posé une question sur notre cinquième rapport d'information au Parlement et au Gouvernement. Je propose de passer la parole à Michel Tsimaratos, qui va vous détailler les points saillants.