Intervention de Aurélien Rousseau

Madame la rapporteure générale, la modification du financement, dont on parle depuis longtemps, est inscrite dans le PLFSS : des activités standards normées demeurent financées à la T2A, mais deux blocs supplémentaires sont introduits. Ceux-ci répondent à des objectifs de santé publique financés par des dotations spécifiques, notamment pour prendre en compte l'environnement territorial dans lequel évoluent les établissements ; les activités spécifiques du troisième bloc seront financées par des dotations identifiées – urgences, activités de recours, soins critiques et non programmables. Il y a là une évolution structurante et structurelle, qui a fait l'objet d'un énorme travail de la direction générale de l'offre de soins et de la DSS, que je tiens à saluer, et d'un accord global des fédérations.

Vous soulignez à juste titre la convergence des remontées des fédérations sur l'impact de l'inflation sur la situation des établissements de santé : nous étudions comment aider ceux-ci, dans le contexte que vous connaissez, à y faire face, afin qu'ils ne basculent pas dans le rouge alors que nous tentons de consolider les signes positifs qui commencent à apparaître.

Je partage votre réflexion sur la dialyse et la radiothérapie. Nous devons nous demander si certains actes de soin seraient sous-financés et d'autres surfinancés ; si des rentes apparaissent, il convient de passer de la T2A au forfait : je suis tout à fait disposé à ouvrir ce chantier. Je suis d'accord avec vous sur le test de CMV, qui offre plus de sérénité au cours de la grossesse. Il s'agit de dispositions de nature réglementaire, dont l'importance n'est pas contestable. La littérature sur la nécessité de développer les consultations médicales dans les périodes de transition s'épaissit : la ménopause entre évidemment dans cette catégorie.

Les bénéficiaires de prestations sociales ne sont pas les seuls à frauder et les plus gros fraudeurs ne sont pas les plus modestes, c'est même exactement l'inverse. Nous traquons donc tous les acteurs. L'assurance maladie dispose d'outils performants, qui repèrent les parcours de soins anormaux et les systèmes de fraude organisés. Nous les débusquerons, des centaines de millions d'euros étant à chaque fois en jeu.

Madame Janvier, l'Assemblée a voté une expérimentation relative au cannabis à usage médical, qui prend fin en mars 2024. Les retours cliniques font état d'un bénéfice pour le patient, mais il n'y a pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne prévue en 2025 ; je m'engage donc à ce que le Gouvernement présente un amendement visant à prolonger les traitements pour leurs bénéficiaires actuels. En outre, il faudra doter le cannabis thérapeutique d'un statut ad hoc ; nous verrons ensuite si une AMM européenne est délivrée avant de nous déterminer sur la pertinence d'un accès compassionnel – ce terme étant impropre.

Monsieur Ruffin, vous avez raison, la dynamique des indemnités journalières est d'abord tirée par la croissance de la population active, laquelle est une bonne nouvelle ; en outre, ce sont les arrêts longs, et non les très courts, qui alimentent l'augmentation des indemnités journalières : oui, les arrêts longs renvoient aux conditions de travail, à la prévention de la pénibilité et aux reconversions professionnelles. Ce PLFSS comporte donc des mesures destinées à offrir de nouvelles opportunités, ces dispositions ayant été prises en compte dans la réforme des retraites. Je pense que la conférence sociale qu'organise la Première ministre la semaine prochaine abordera le sujet du mal-travail, mais également celui de la santé mentale globale dans la population. Le rapport au travail évolue ; d'ailleurs, les arrêts de travail de très courte durée explosent chez les très jeunes salariés : il nous appartient de comprendre cette évolution, non de la stigmatiser.

Vous avez évoqué une triple peine, dont l'une des composantes serait la douleur infligée par ce PLFSS sur les indemnités journalières : je la cherche, puisqu'il n'y a qu'une mesure sur le sujet, à l'article 27. Il n'est pas question de cibler le prescripteur, pas plus que la personne recevant un arrêt maladie. Nous souhaitons développer une approche globale, mais je ne suis pas choqué que l'assurance maladie aille discuter avec un médecin qui prescrit quatre fois plus d'arrêts de travail qu'un confrère à la patientèle comparable ; les courriers de l'assurance maladie emploient parfois des formules expéditives, mais nous travaillons à les améliorer. Dans le même état d'esprit, j'ai demandé à l'assurance maladie d'identifier les entreprises dans lesquelles les arrêts maladie explosaient, car les employeurs ont également une responsabilité en la matière ; l'assurance maladie a déjà pointé 200 entreprises dans ce cas : il n'y a aucune stigmatisation, et nous n'avancerons dans ce domaine que par la responsabilisation collective. Vous avez raison d'évoquer les questions posées par l'allongement des carrières, mais on ne peut pas reprocher à la réforme des retraites adoptée cette année d'avoir joué un rôle en 2023 ; le Gouvernement est bien décidé à s'attaquer aux conséquences de ce phénomène, comme à celles des prescriptions excessives et des responsabilités des employeurs.