Intervention de Thomas Fatôme

L'article 51 est un projet très important, que nous menons de concert avec les équipes du ministère de la santé. Un certain nombre d'expérimentations sont déjà passées dans le droit commun. Je pense notamment à la prévention de l'obésité chez l'enfant, qui a été testée et généralisée par le législateur. Nous sommes en train de la déployer, notamment dans les maisons de santé, avec de nombreuses couvertures ces dernières semaines sur ce sujet.

Vous soulignez des expérimentations importantes et innovantes avec beaucoup d'engagement des professionnels de santé sur des nouveaux modes de rémunération. Il est vrai que le mode de fixation des forfaits est différent parce que les professionnels de santé portent des projets différents, qui se substituent à l'acte, mais pas exactement sur le même champ et le même mode de rémunération. Tout l'intérêt de l'article 51 est de tester ces différents modes de rémunération, avec des éléments relativement prometteurs et des modèles assez innovants.

Nous disposerons des évaluations plutôt dans le courant du second semestre 2024. Je partage avec vous une forme d'impatience. Tout l'objet de l'article 51 est de pouvoir s'appuyer sur une vraie évaluation. Malheureusement, de nombreuses expérimentations sont insuffisamment pilotées, mal évaluées, qui ont un sort parfois incertain.

L'article 51 offre une vraie armature d'évaluation qui nourrit nos réflexions et nos travaux sur les discussions conventionnelles. En 2023 et 2024, je pense que le ministère de la santé et de la prévention sera en mesure d'émettre des propositions au Parlement en lien avec l'assurance maladie sur des passages au droit commun. C'est le sens des travaux auxquels nous participons.

Le dispositif « MonParcoursPsy » vient d'une expérimentation portée par l'assurance maladie depuis 2018 dans quatre départements. Il a été travaillé et construit avec les professionnels de santé et les parties prenantes au niveau territorial. C'est un vrai progrès pour l'accès aux soins des patients qui ne pouvaient pas bénéficier de prise en charge de soins de psychologues en ville. Nous avons franchi un pas important.

Je partage avec vous le constat que plus de 37 000 médecins généralistes ont d'ores et déjà adressé des patients vers un parcours de prise en charge. En moyenne, ces médecins ont adressé quatre patients. Nous sommes sur un vrai changement. Il est vrai que le conventionnement ad hoc des psychologues cliniciens est encore trop limité en nombre, même si le chiffre continue d'augmenter. C'est clairement un défi pour les prochains mois. Nous allons avec nos partenaires du ministère et des ARS relancer une campagne d'information, de sensibilisation et de proposition de rentrer dans le dispositif. Il est vrai qu'il fait l'objet de discussions et de critiques parce qu'il confronte un modèle de tarification libre des psychologues à un modèle de tarification financé par la solidarité nationale au travers des tarifs de l'assurance maladie. L'acceptation de ces tarifs est évidemment différente selon la situation des professionnels de santé.

Je rappelle que le dispositif ne transforme pas l'entièreté de l'activité des psychologues. Ils peuvent tout à fait garder une partie de leur activité à tarif libre comme ils le font aujourd'hui pour les patients qu'ils suivent. C'est ce que nous devons continuer à expliquer.

Je rappelle que les tarifs ont été fixés par arrêté ministériel. Nous pensons qu'ils sont cohérents, y compris lorsqu'on les compare aux tarifs d'autres professionnels de santé à niveau de formation comparable dans un conventionnement. Il faut être extrêmement attentif à leur éventuelle évolution, même si rien n'est gravé dans le marbre. Comme tout tarif, il pourra sans doute évoluer, mais il est important de garder une certaine cohérence.

À la fin de l'année 2023, nous travaillerons à l'évaluation du dispositif, quantitative, qualitative, médico-économique. Il faut continuer à discuter avec les parties prenantes. Faut-il faire évoluer le nombre de séances, les conditions de prise en charge ? Le nombre de séances est directement lié à la nature du soin prodigué, dans un parcours de soins organisé avec les médecins généralistes qui, jusque-là, étaient très démunis. C'est un vrai levier donné aux médecins généralistes. Cela a été utilisé très rapidement par les médecins généralistes mais nous avons un défi important, qui est celui d'accompagner davantage de psychologues dans cette démarche. C'est ce à quoi nous nous attellerons dans les prochaines semaines et mois.

Sans en faire une excuse, le dispositif de l'entretien postnatal est encore extrêmement jeune. Sa mise en œuvre a été très rapide après la LFSS 2022, avec un accord conventionnel avec les sages-femmes. Les chiffres du premier trimestre montrent que nous avons dépassé les 50 000 patients. Le rythme est supérieur aux 10 % évoqués. Nous sommes plutôt autour de 15 à 20 %, ce qui reste insuffisant. Nous avons intégré ces innovations dans tout le parcours de la femme enceinte, avant et après l'accouchement. Nous avons évidemment informé les sages-femmes et les médecins de ce dispositif, qui doit encore progresser et trouver sa vitesse de croisière.

Le dispositif n'est pas pris en charge à 100 % parce que l'assurance maternité s'arrête douze jours après l'accouchement. C'est le débat classique sur la logique obligatoire du 100 %, parce que 96 % de nos concitoyens sont couverts par une complémentaire santé, sans reste à charge pour l'immense majorité des patientes susceptibles de bénéficier de cet entretien postnatal.

Sur le fait que le second entretien soit réservé aux femmes primipares, je me permets d'affirmer que dès lors que le professionnel identifie un risque ou un besoin, il le fait. Honnêtement, il n'exclut pas d'autres femmes et répond bien à l'idée que cet entretien doit bénéficier aux femmes en risque de dépression post-partum. On peut réfléchir à un cadre plus large mais il ne me semble pas exagérément contraint. C'est avant tout un sujet d'information, de communication et de prise en main.

La sage-femme référente est aujourd'hui une réalité législative et conventionnelle, puisque nous avons signé avec les sages-femmes un avenant sur la mise en place d'une sage-femme référente, avant et après l'accouchement, avec une rémunération dédiée à ce rôle. Je crois que la parution du décret d'application est imminente. Nous continuons à travailler avec les sages-femmes sur la déclinaison opérationnelle de cet avenant.

La vie conventionnelle est riche est intense. Nous avons signé ces derniers mois de nombreux conventions et avenants avec de nombreux professionnels de santé. Il arrive parfois que ce dialogue conventionnel n'aboutisse pas. Cela a été le cas avec les médecins libéraux. Il est vrai que le contexte à la fois inflationniste et de sortie de crise sanitaire tende les négociations conventionnelles.

Du côté de l'assurance maladie, nous sommes absolument convaincus de la pertinence d'un dialogue qui est en réalité un dialogue social entre l'assurance maladie et les professionnels de santé concernés sur la base des lignes directrices définies par les ministres en lien avec le Parlement.

Nous avons à cœur de travailler avec les médecins libéraux sur les conditions dans lesquelles nous pourront réenclencher des négociations conventionnelles en partageant le retour d'expérience des précédentes négociations. Croyez bien en la détermination de l'assurance maladie à reprendre ces négociations en faisant le maximum pour réunir les conditions d'un succès. Je pense que le règlement arbitral permet des revalorisations et des avancées sur des sujets aussi importants que le gain de temps médical et l'accès aux soins, en attendant la reprise des négociations avec les médecins libéraux.