Intervention de Franck Von Lennep

Madame la rapporteure générale, vous soulignez les avancées des réformes menées ces dernières années. Certaines étant en cours, nous n'avons pas encore le recul suffisant pour les évaluer. Globalement, le ministère de la santé a mené de nombreuses réformes tarifaires depuis quatre ans. Quand on regarde la feuille de route d'il y a cinq ans et la situation d'aujourd'hui, en dépit de la crise sanitaire, nous avons tout de même beaucoup avancé. Le Président de la République souhaite en effet aller encore plus vite et plus loin dès le prochain PLFSS. La direction de la sécurité sociale veillera à ce que la logique qui sous-tend les réformes déjà menées puisse perdurer et s'étendre avec davantage d'attention à la santé publique. Une attention très forte doit être portée à la qualité, à la manière de la rémunérer et aux indicateurs mentionnés Ifaq. La rémunération des hôpitaux a fortement augmenté ces dernières années, mais sans doute moins que l'ambition initiale, car l'on se heurte à la question des indicateurs qui est réellement l'un des très grands enjeux des prochains mois et prochaines années. Il faut être capable de construire des indicateurs qui soient lisibles, automatisables et qui reflètent davantage l'expérience patient. Ils existent dans de nombreux autres pays et la France doit être capable de les mettre en place également.

S'agissant de la pluriannualité, elle est évidemment très attendue par les acteurs. Elle a été mise en place depuis 2020 avec le protocole pluriannuel. Depuis, la crise et la garantie de financement l'ont quelque peu percutée. En sortie de crise et en parallèle de la réforme de la tarification, il faut réintroduire une capacité de vision partagée sur une trajectoire pluriannuelle.

Sur la question de l'investissement, je rappelle que les prises en charge de l'investissement et les cofinancements sont nombreux en dehors des tarifs, en particulier avec la reprise de dette. Pour les prochaines années, de 2025 à 2030, des financements importants s'ajoutent aux marges financées par les établissements à travers les tarifs.

Au-delà de l'hôpital, vous posiez la question de la ville à travers les « articles 51 ». C'est évidemment une préoccupation extrêmement forte du ministère de la santé et de ses directions de savoir comment faire vivre les « articles 51 » et généraliser les expérimentations qui ont fait leurs preuves. De nombreux projets arrivent à leur terme, avec des évaluations d'ici fin 2023 et 2024. Certaines de ces évaluations ne seront sans doute pas positives ; pour autant de nombreuses évaluations le seront et posent la question de leur généralisation. Il s'agit de construire les modalités d'une entrée dans le droit commun qui ne soient pas que tarifaires. Il y a déjà eu de toutes premières généralisations depuis l'année dernière, et il y en aura davantage cette année et l'année prochaine. Nous sommes en train d'y travailler, pas seulement au sein de la direction de la sécurité sociale, mais aussi au sein du ministère et avec la Cnam. Des dispositions seront très certainement intégrées dans le PLFSS 2024. Il faut évidemment s'assurer systématiquement de la bonne transition entre l'expérimentation et cette entrée dans le droit commun, y compris si nécessaire avec des périodes transitoires pour pouvoir basculer dans le nouveau cadre, s'il est différent de celui de l'expérimentation. Nous allons veiller à une certaine cohérence au moment de la généralisation. Ce sera un axe important des deux prochains PLFSS.

« MonParcoursPsy » s'inscrit dans une prise de conscience collective de l'importance de la prise en charge de la santé mentale, et d'un manque de prise de charge en ville. Quand vous dites que cela était pris en charge par les complémentaires, cela l'était de façon très partielle, pas par toutes et pas de manière pérenne. Certaines l'ont annoncé en amont de l'annonce du Gouvernement, et pour un an seulement. Pour certaines, cela n'a été qu'un élément de communication. Dans d'autres cas, c'était plus pérenne. Nous n'avons pas de visibilité transversale sur ce que couvrent les complémentaires et sur l'ensemble des garanties. Nous pouvons demander aux complémentaires de faire remonter les informations, à supposer qu'elles le souhaitent. En tout cas, il existe pour l'avenir un axe de travail possible sur l'articulation entre le panier de soins couvert par « MonParcoursPsy » et le rôle des complémentaires. Nous pouvons échanger avec les complémentaires afin que, dans certains cas, elles financent des séances supplémentaires ou des parcours qui ne sont pas dans « MonParcoursPsy ». Puisqu'elles sont demandeuses de davantage d'échanges avec l'assurance maladie, nous pouvons essayer de travailler avec elles sur les prises en charge de psychologues.

S'agissant des indicateurs, nous suivons bien évidemment le nombre de psychologues qui entrent dans le dispositif et nous étudions leur répartition sur le territoire. Dans certains départements, ils sont peu nombreux, mais globalement, tous les départements sont représentés et il ne faut pas qu'ils soient concentrés seulement dans certains départements. La répartition géographique est importante, tout comme le nombre de patients et le nombre de médecins qui adressent. Le dispositif peut avoir vocation à s'étendre. Il est important que le dispositif soit connu par les médecins généralistes. Plusieurs dizaines de milliers de généralistes ont déjà effectué un adressage. Vous dites qu'il est en frein. Or il est réellement assumé comme étant une capacité pour le médecin traitant à avoir une bonne connaissance du parcours de son patient, du retour sur les séances avec le psychologue. Il nous a semblé important de maintenir ce dispositif.

Vous demandez comment le dispositif peut évoluer. Nous n'avons qu'un an de recul et nous constatons un parcours qui prend son essor, sans doute pas suffisamment vite. Nous nous interrogeons aussi sur son évolution, à la lecture des données, des retours de terrain et des retours de concertation, de l'ensemble des critères qui aujourd'hui définissent le parcours. Certains de ces critères doivent-ils évoluer ? Si oui, il faut le faire en cohérence avec ce qui existe par ailleurs, avec les autres parcours, avec les expérimentations.

Avec ce dispositif, nous essayons d'étendre le panier de soins pris en charge par l'assurance maladie. « MonParcoursPsy » a été largement élaboré sur la base d'expérimentations pilotées par l'assurance maladie qui donnaient de bons résultats. Il n'a pas été inventé ex nihilo.

Nous nous reposerons la question avec les « articles 51 ». À chaque fois qu'ils seront généralisés, des acteurs diront qu'il faut payer plus ou le faire dans d'autres conditions. Nous essayerons de nous appuyer sur le résultat des évaluations en réalisant des ajustements, même s'il est un peu tôt pour être plus précis sur le sujet.

Sur le sujet de l'entretien postnatal, sa prise en charge ne se fait plus dans le cadre de l'assurance maternité. Un ticket modérateur s'applique. N'oublions pas que les parents les plus précaires sont couverts par la complémentaire santé solidaire (CSS). Ils sont 7 millions en France. Nous pouvons encore faire mieux sur la CSS avec participation. Si les parents sont éligibles, au moment de la naissance d'un enfant, c'est le moment de les accompagner. Les différentes structures et associations peuvent rappeler que ce dispositif existe. Les personnes sont prises en charge à 100 %.

Sur l'adressage des sages-femmes, je voudrais simplement vous rappeler que dans la proposition de loi de Mme Josso, qui devrait être adoptée prochainement, une disposition permettra que les sages-femmes adressent leur patiente à un psychologue de « MonParcoursPsy ».