Il n'y avait pas d'obligation de remontée systématique des comptes rendus de CPU. C'est désormais le cas, ce qui constitue une importante évolution. Ces absences de remontée étaient-elles fréquentes ? Notre regard était-il insuffisamment éclairé sur ces situations ? La réponse est non, fort heureusement. Nous passerions à côté de situations extrêmement graves.
Concernant le rapport conjoint rédigé par le DFSPIP et le chef d'établissement, il faut savoir qu'au moment de cet incident la réglementation prévoyait une saisine, co-signée par ces deux autorités, auprès du directeur interrégional. Aujourd'hui, il incombe au chef d'établissement de coordonner la rédaction d'un rapport conjoint avec le DFSPIP, ce qui constitue également une des évolutions faisant suite au rapport de l'IGJ. Le rapport coordonné par le chef d'établissement arrive donc au niveau de la direction interrégionale puis, au niveau national, une commission centrale de supervision (CCS) est chargée d'examiner les propositions d'entrée en QER, sachant que les décisions consistent à donner une suite à la proposition qui est faite, ou non. Si l'entrée en QER n'est pas validée, il peut y avoir des propositions de suivi en ambulatoire au sein de l'établissement.
S'agissant de la longévité de l'ancienne directrice dans ses fonctions, une telle situation n'est pas courante. En règle générale, l'affectation dure entre trois et quatre ans.